胸外科術后鎮痛模式研究進展

黃志華

（桂林醫學院附屬醫院麻醉科，廣西 桂林 541001）

0 引言

開胸手術患者術后肺功能儲備減少，術后劇烈疼痛會使患者害怕深呼吸和活動性咳嗽，易發生術后肺部感染，甚至呼吸衰竭[1]。鎮痛作用效果差使患者進行下床活動康復訓練困難、呼吸功能受限、睡眠不充足，增加低氧血癥、高碳酸血癥風險，產生生理應激反應可以使心肌耗氧增加，心律失常的風險不斷增加。推遲下床時間和進食時間不利于預防術后感染，控制血糖，預防深靜脈血栓形成[2]。此外，術后患者急性疼痛管理控制效果不佳還增加胸部手術后治療慢性疼痛的發生率[3]。雖然胸腔鏡手術減少了術中創傷，但術后仍有一定程度的疼痛。疼痛的主要原因是手術傷口、肌裂、胸導管刺激和內臟疼痛。劇烈疼痛會影響患者呼吸功能的恢復，導致通氣功能下降，引起術后潮氣量減少，二氧化碳潴留，呼吸頻率增加，進而影響患者的深呼吸和咳嗽反射，引起呼吸系統相關并發癥，還會引起肺不張[4,5]。快速發展康復外科疼痛信息管理方面提倡圍術期多模式鎮痛技術方案，促進患者早期下地活動，降低肺部并發癥發生風險的同時，盡量避免或至少需要減少阿片類藥物用量并減少其不良反應發生率，包括惡心嘔吐、腸梗阻、呼吸抑制、血糖控制效果不佳和術后譫妄等，促進提高患者由于生理和心理的盡快恢復。目前我國有多種鎮痛管理模式可以應用于胸外科術后鎮痛，本文對近年來隨著國內外胸外科術后鎮痛作用模式的研究工作進展作一綜述。

1 超前鎮痛

超前鎮痛是減輕切皮前疼痛、預防外科創傷引起的中樞和周圍神經過敏、預防持續性疼痛和慢性疼痛的有效方法。有研究結果表明[6,7]，切皮前應用非甾體類抗炎鎮痛藥能有效進行治療患者術后疼痛。氟比洛芬酯作為一種新型的非甾體類抗炎藥物，由于其獨特的脂質微球技術具有一定的靶向性，更容易聚集在炎癥和損傷組織中，發揮良好作用[8]。研究發現[9,10]，切皮前注射氟比洛芬酯能夠有效緩解術后疼痛，減少阿片類藥物的使用量。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性的COX-2 抑制劑。研究結果表明[11]，胸腔鏡輔助肺手術患者切皮前注射帕瑞昔布鈉能明顯提高術后鎮痛效果，降低術后疼痛VAS 評分，抑制圍手術期應激和炎癥反應。

2 區域鎮痛

胸腔外科學區域鎮痛主要包括連續硬膜外阻滯和周圍神經阻滯。胸段連續硬膜外鎮痛曾被認為是胸外科術后鎮痛的“金標準”，隨著中國超聲處理技術在麻醉領域的應用，麻醉醫師一直不斷努力學習探索發展更為系統安全且鎮痛作用效果好的區域鎮痛研究方法主要用于胸外科術后鎮痛。

2.1 硬膜外自控鎮痛

硬膜外鎮痛的機理是對應節段的軀體神經和交感神經興奮傳導被阻斷，阻滯運動神經、區域感覺及交感神經功能[12]。局麻藥聯合阿片類藥物不僅可以達到鎮痛的協同作用，減輕胸外科患者術后疼痛，而且可以降低藥物的副作用和術后肺不張、肺部感染的風險。石海霞等[13]對硬膜外自控鎮痛（PCEA）和靜脈自控鎮痛（PCIA）兩種鎮痛技術在胸科手術后的鎮痛效果和不良反應進行了研究，結果顯示PCEA 組患者術后靜息痛、運動痛VAS 值明顯低于PCIA 組，PCEA 組不良反應的發生率低于PCIA 組。司建洛等[14]也得出了類似的結論。但是胸段硬膜外穿刺難度大、風險大，阻滯平面可控性差，臨床應用越來越少。

2.2 超聲引導下周圍神經阻滯

超聲引導下前鋸肌平面阻滯是Blanco 等[15]提出一種新技術，能阻滯胸壁T2-T9 感覺平面，提供良好的前外側胸壁鎮痛效果，而且操作簡單、安全。鄭江波等[16]在胸腔鏡手術麻醉前，在超聲引導下行前鋸肌平面注射0.5%羅哌卡因20mL，并且術后都用120μg 舒芬太尼生加0.9%氯化鈉溶液稀釋至120mL 進行患者自控鎮痛治療。研究其在胸腔鏡手術后鎮痛的臨床應用，結果表明，超聲引導下行前鋸肌平面阻滯的患者術后2、6、12h 靜息狀態和咳嗽時的VAS 值明顯降低。馬丹旭等[17]研究發現在超聲引導下行豎脊肌阻滯聯合經靜脈自控鎮痛比單純靜脈自控鎮痛對降低胸科手術后患者疼痛程度更為有效。超聲引導下肋間神經阻滯是指在手術切皮前或者手術縫皮后，予腋后線進行超聲探測，在相應的開胸肋間行肋間神經阻滯。張雪琴等[18]研究顯示，術前行肋間神經阻滯，術后小劑量舒芬太尼靜脈自控鎮痛能有效減輕運動痛，降低術后不良反應發生率。隨著超聲技術的發展，胸椎旁神經穿刺的準確性和安全性得到了提高，并發癥的發生率降低。國內有研究結果表明[19,20]，超聲引導下椎旁神經阻滯可以通過減少阿片類藥物的用量，在術后鎮痛效果及術后鎮痛相關不良反應方面發展具有一定優勢。

3 靜脈自控鎮痛

患者自控靜脈鎮痛(PCIA)通過微量泵連續給藥，患者可根據自身需要添加額外鎮痛劑，同時提供背景鎮痛劑量。患者自控靜脈鎮痛藥物包括阿片類鎮痛藥、非甾體類鎮痛藥和α2 腎上腺素受體激動劑。阿片類受體因分布和發揮重要作用不同主要可以分為μ 受體、κ 受體、δ 受體。朱明等[21]對舒芬太尼與芬太尼在胸科手術后靜脈自控鎮痛的有效性和安全性進行了比較，結果表明與等效劑量的芬太尼相比，舒芬太尼的鎮痛作用更加完善，且安全性高，其鎮靜作用強于芬太尼。聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物，不僅可以減少每種藥物的用量和不良反應，而且可以提高術后鎮痛效果。

在阿片類藥物進行復合α2 腎上腺素受體部分激動劑的應用中，有研究結果顯示[22-23]，右美托咪定復合舒芬太尼具有用于胸科手術后患者鎮痛，效果比較滿意，還可以通過減少舒芬太尼總量，且無明顯不良反應。在阿片類鎮痛藥進行復合使用非甾體類鎮痛藥的應用中，羥考酮聯合氟比洛芬酯可有效地緩解開胸術后患者疼痛，且不良反應更少24]。羥可酮聯合帕瑞昔布用于食管癌根治術后鎮痛，效果明顯，羥可酮用量減少[25]。閆輝等[26]指出與舒芬太尼比較，鹽酸羥考酮用于胸科術后靜脈自控鎮痛，患者咳嗽時VAS 評分低，不良反應發生率低，同時認為鹽酸羥考酮在內臟痛及神經痛效果好于單純μ 受體激動劑。

4 中醫鎮痛

上世紀60 年代以來，穴位針刺已廣泛運用于中小型手術麻醉及術后鎮痛。研究發現，針刺鎮痛與神經-體液調節相關[27]，其通過促進內源性阿片肽釋放及上調內啡肽和周圍阿片受體[28]，并抑制內源性致痛物質的產生[29]，從而達到鎮痛效果。由于針刺鎮痛對患者的呼吸、循環系統功能方面均有一個較好的調節社會作用，使得其在外科手術中應用研究較為廣泛。在胸外科手術中，周民濤等[30]運用電針針刺方法進行鎮痛，結果表明針刺鎮痛效果明顯。張云霄等[31]選取行肺癌根治術的患者64 例，隨機分為針藥復合組和對照組，結果顯示針藥復合組患者術后6h、24h、48h 鎮痛泵用藥量及術后6h、24hVAS 評分明顯低于對照組，針藥復合組術后按壓次數明顯低于對照組。由此可見，經皮穴位電針對胸腔鏡肺癌根治術患者有明顯的鎮痛效果，同時減少了術后阿片類藥物的用量。

5 小結

目前，胸外手術后鎮痛藥的模式很多，鎮痛藥和不良反應的影響是不同的。外周神經解剖變異、操作技術水平的熟練掌握程度、患者痛閾個體差異等同樣重要影響進行鎮痛的終極效果。靜脈自控鎮痛易發生呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應。采用不同的鎮痛藥物或不同機制的聯合鎮痛模型阻斷不同的疼痛靶點和疼痛時相，減少外周和中樞疼痛敏感性，從而產生理想的鎮痛效果，減少副作用，這種多模式鎮痛方法值得臨床應用。隨著我國醫療信息技術的不斷創新發展，將會探索出更加需要完善的胸外科圍術期鎮痛方案。