腎性貧血的中醫藥治療進展

陸鴻翔，許正錦

(1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬廈門中醫院腎內科，福建 廈門 361000)

0 引言

依據我國慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的流行病學調查，中國成年人群CKD 的患病率高達10.8%[1]。腎性貧血（renal anemia，RA）是慢性腎臟病常見的并發癥之一，據國外有關文獻報道，大約50%的CKD3-5 期患者在疾病進展過程中會出現不同程度的腎性貧血[2]。這類患者會出現疲乏、嗜睡、注意力分散、記憶力減退等表現，甚至誘發急性心血管事件，嚴重影響患者的生存質量。導致RA 的因素有很多，主要是腎臟分泌的促紅細胞生成素缺乏。此外，還有一些因素也會加重貧血程度，如鐵代謝異常、腎臟微炎癥狀態、長期營養不良等。根據腎性貧血的臨證表現，可將其歸屬于祖國醫學“虛勞”“血虛”等范疇。本病的病機總屬本虛標實，本虛主要體現在脾腎虧虛，標實包括濕熱、瘀血、濁毒等。近年來，中醫藥治療RA 展現出獨特的優勢，以下將對中醫藥治療RA 的研究進展作簡要歸納。

1 傳統醫學對腎性貧血病因病機的認識

傳統醫學認為血液的生成一方面離不開脾胃運化所得之水谷精微。正如《靈樞·決氣》中記載：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。又如《內經》云：“胃為水谷之海，氣血生化之源，臟腑經絡之根”。《靈樞·營衛生會》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，上注于肺脈，乃化而為血”。另一方面依賴于腎精化血。譬如《張氏醫通》云：“血之源頭在乎腎”。《類經》也指出：“精足則血足”。腎主藏精，為先天封藏精氣之本，脾主運化，為后天氣血生化之源。脾氣健運，化生精微，須借助于腎陽的溫煦，腎中精氣亦有賴于水谷精微的充養，先天與后天相互滋養，互為補充。因此，若是腎精虧虛，精不化血，加之脾虛失運，氣血生化乏源，發為血虛。氣虛無以推動血行，瘀血內生，加重血虛。隨著疾病發展，脾腎氣虛愈甚，三焦失職，水濕不化，蘊阻中焦脾胃，脾失健運，進一步加重血虛，最終導致人體臟腑氣血虧損，出現氣血虧虛的證候。

由于古代醫家缺乏現代醫學檢驗手段，主要依靠患者的外在征象對病情進行判斷，因此存在一定的局限性，隨著西學東漸，現代中醫學者對CKD 以及RA 的相關認識逐漸深入。辛燚等[3]認為RA 的中醫病機以脾腎虧損為本，標實不僅包括濕邪和瘀血，熱毒內傷氣血也是重要因素，強調瘀血內停、損傷氣血貫穿全程，故治宜注重整體、標本兼顧。李一北[4]和余承惠教授[5]均認同RA 的基本病機為脾腎虧虛，病位主要在脾腎，還可累及心肝肺三焦等臟腑，前者認為貧血日久可損及心肝肺，隨著病情的發展，陽氣虧損更甚導致陽損及陰，陰液耗傷，最終陰陽倶虛，后者提到濁毒痰濕內停、血絡不通是加重血虛的重要病機。李堃瑛等[6]同樣認為脾腎虧損是根本，強調水液代謝障礙，三焦氣化不利是促成血虛的重要環節。孫偉教授[7]認為本病病機始于腎虛精虧，因腎病病程長，損傷陽氣，導致脾腎陽虛，水濕不化，濕邪郁久化熱，二者合而傷陰，從而進一步加重血虛。

就治法而言，單純祛邪多傷及脾腎，一味滋補易閉門留寇，故在治療RA 患者時應統觀全局，牢牢抓住病機，始終堅守扶正祛邪的原則，在解毒利濕，泄濁化瘀的同時不忘溫補脾腎、補益氣血。

2 腎性貧血的中醫藥臨床研究

中藥方劑縱觀CKD 合并RA 的發展全程，始終離不開正虛和邪實的共同作用。中醫藥辨病辨證治療本病有豐富的臨床經驗，且方法日益成熟。近年來，諸多學者應用中藥結合西醫治療進行臨床研究，盧一穎[8]應用補腎養血湯聯合重組人促紅素治療RA，發現血清肌酐、尿素氮、血紅蛋白等指標均較治療前改善，且療效勝過單用重組人促紅素。侯睿[9]應用益氣養血湯聯合生血寧片治療RA 患者，與單用重組人促紅素治療后的療效進行對比，發現血紅蛋白、紅細胞壓積等貧血指標均優于后者，且生存質量顯著高于后者。張榮東[10]用補脾益腎活血方聯合西藥治療脾腎兩虛夾瘀型RA，結果顯示本方可有效糾正腎性貧血，改善腎功能，值得臨床推廣應用。常冬梅[11]將52 例RA 患者分為對照組和治療組，對照組給予富馬酸亞鐵顆粒聯合重組人促紅素，治療組給予加味歸脾湯聯合重組人促紅素，持續治療3 個月后，發現加味歸脾湯治療本病療效顯著，能明顯降低中醫證候積分，促進血紅蛋白水平恢復正常。還有諸如益腎化濁生血方[12]、益腎健脾養血湯[13]、益腎降濁沖劑[14]等均有相關研究證實具有改善腎功能和貧血指標、調節礦物質代謝等作用。

中成藥中成藥治療RA 的療效也值得肯定。華瓊[15]觀察滋腎益血顆粒聯合西藥治療RA 的療效，將70 例RA 患者隨機分為對照組和治療組，對照組給予重組人促紅素，治療組在對照組治療基礎上加服滋腎益血顆粒，2 個療程后觀察兩組實驗室指標及臨床療效，結果顯示治療組的貧血療效顯著優于對照組。趙平[16]觀察黑地黃丸聯合重組人促紅素治療RA患者的療效，將56 例患者隨機分為對照組和治療組，對照組予重組人促紅素，治療組在對照組基礎上加服黑地黃丸，證實服用黑地黃丸聯合重組人促紅素比單純使用西藥治療能更有效地改善RA 患者的貧血程度。馬鴻杰[17]選用生血合劑配合重組人促紅素治療RA 患者，與單用重組人促紅素對照，發現前者療效優于后者。

外治法此外，在常規治療的基礎上聯用中藥外治法治療RA 可進一步提高臨床療效。何海鵬[18]選取40 例CKD 合并輕度RA 的患者，在給予常規及中藥湯方治療的基礎上，聯合中藥結腸灌腸，發現中藥結腸灌腸能明顯改善少氣懶言、乏力倦怠等中醫證候并能提升血紅蛋白、紅細胞壓積水平。董彬[19]將56 例氣虛濕瘀型CKD 合并RA 患者隨機分為對照組和觀察組，對照組予常規治療，觀察組在對照組的基礎上加用益氣泄濁和絡方及中藥灌腸治療，12 周后觀察兩組間的療效差異，發現觀察組可進一步提升腎小球濾過率，降低血肌酐、尿素氮，改善腎臟代謝功能，有效延緩進入終末期腎病的時間。馬小青[20]觀察參芪地黃湯聯合中藥灌腸治療RA 的療效，將60例RA 患者隨機分為對照組和觀察組，對照組在常規治療基礎上給予促紅細胞生成素，觀察組在對照組基礎上增加參芪地黃湯聯合中藥灌腸治療，治療8 周之后發現，結論參芪地黃湯聯合中藥灌腸治療RA 患者療效顯著，可有效提高紅細胞計數、血紅蛋白和紅細胞壓積水平，改善腎功能。

辨證經驗很多中醫學者對RA 的辨證論治都有自己的經驗和體會。尹玥[21]認為應該在延緩腎衰的前提下改善貧血，治宜扶正祛邪，可用熟地黃、菟絲子、山萸肉、鹿角膠等培補脾腎，配合當歸、川芎、鬼箭羽、大黃等活血化瘀，加以淡滲利濕和泄濁解毒之法。馮占榮[22]指出對于RA，臨證時應注重顧護胃氣，可在疾病各階段于辨證基礎上加用陳皮、神曲、麥芽、佛手等健脾和胃，還可加用阿膠、紫河車、鹿角膠、龜板膠等血肉之品扶助正氣，并建議使用顆粒劑、丸劑等便于服用的劑型。王曉蒙[23]發現選用藥對配伍治療RA 具有獨特的療效，比如黃芪、當歸益氣補血，白芍、熟地柔肝養血，丹參、丹皮涼血活血，雞血藤、川芎行氣活血等。汪年松教授[24]憑借多年臨床經驗，認為治療RA 當以脾腎、氣血并重，兼顧扶正和祛邪，溫陽益腎填精、補氣活血生血，常用方劑如益腎補血湯、地黃補血湯、清腎湯等均有顯著的療效。

3 總結

大量臨床研究表明，與單用西藥相比，聯合應用中醫藥治療RA 能顯著提高療效。前提是對于本病的病因病機有準確的辨識。RA 的病因病機復雜多變，但總體上不外乎本虛和標實兩個方面，本虛以脾腎為主，可累及五臟陰陽，標實多與濕熱、瘀血、濁毒等相關。治療上不可拘泥于單純祛邪或是一味滋補，強調辨證施治、扶正祛邪。中醫藥治療RA 頗有成效，累積了豐富的臨床經驗，擁有廣闊的應用前景。