Er：YAG 激光及其應用于口腔扁平苔蘚治療的研究進展

鄧昊，蘇葵通信作者)

（1.暨南大學口腔醫學院，廣東 廣州 510632；2. 中山市人民醫院口腔分院，廣東 中山 528400）

0 引言

Er：YAG 激光（Erbium: Yttrium Aluminum Garnet laser），早在二十世紀六十年代中期就已出現[1]，1997 年經FDA 批準開始應用于口腔疾病的臨床治療[2]，在過去二十余年牙科治療史上，大多用作治療牙體硬組織疾病，僅少數人用作治療口腔黏膜病。

1 激光的治療原理

激光屬于人造光，與自然光不同的是，其具有相干性、單色性、準直性的物理學特點；激光與組織的相互作用分別有：反射、散射、透射、吸收[3]。

1.1 反射

由于組織本身具有不同的吸收波長，而激光一般具有特定波長，因此激光在照射組織過程中可能會出現反射的效應，而反射在口腔治療的過程中往往是有害的，如不利的反射會傷害視網膜等。因此在進行激光治療時佩戴護目鏡是必須的。

1.2 散射

近紅外波段在照射組織時，除了產生吸收作用外，最常見的是散射作用。激光散射改變了光子的傳播方向，向相鄰的組織傳遞熱量，通常來說散射在口腔治療中是有益的，如Nd激光可用作顳下頜關節紊亂病的物理治療[4,5]。

1.3 透射

當激光被組織吸收較少時，同時激光未發生反射，會在組織中發生透射作用。同樣的，激光透射作用被認為是有害的，因其未被靶組織吸收，而作用于透射深層組織，對其產生不利影響。

1.4 吸收

當激光的波長與組織的吸收波長相等或接近時，激光會被組織所吸收，光能即可轉化為熱能，從而產生熱效應，對組織進行切開、消融、止血、凝固等作用，如Er，Cr：YSGG 激光的波長與水吸收峰波長相接近，Nd：YAG 激光的波長與血紅蛋白吸收峰波長相接近一樣，前者具有切割、消融等功能，被稱為水激光，后者可促進傷口愈合、膠原增生、同時具有抗炎作用[6]。吸收也是激光進行治療的主要原理。

1.5 激光對細胞免疫功能及血液流變學的影響

口腔扁平苔蘚患者除了局部黏膜T 細胞浸潤，同時外周血中細胞免疫功能也有異常，其疾病的發生發展與其密切相關[7,8]。王蕊等[9]通過Nd：YAG 激光照射口腔扁平苔蘚患者的病變區，并分別檢測其治療前后的細胞免疫及功能及血液流變學的指標，細胞免疫功能指標檢測中，治療后患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于治療前，同時CD8+明顯低于治療前；血液流變學指標檢測中，Nd：YAG 激光治療后的HBV 明顯低于治療前，HBV、PAR、EAI、FIB 明顯低于復方倍他米松注、胸腺五肽注射治療的對照組。因此，激光對細胞免疫功能及血液流變學的影響是有利的。

2 Er：YAG 激光的特點與治療原理

Er：YAG 波長為2940nm，與水分子的主吸收峰值相近，因此有很好的水吸收性，能激發口腔軟硬組織中的水分子使之汽化,產生切割、微爆破、熱機械、凝血等作用，從而達到治療目的。Er：YAG 激光治療過程中組織產熱小、損傷小[3,6,10-12]，不會產生組織碳化。Er：YAG 激光既能有效切割牙體硬組織，在軟組織中也可以充當手術刀的作用。

2.1 熱效應

由于具有可產生連續或脈沖發射的特點，Er：YAG 激光照射口腔黏膜可導致局部組織的溫度上升，產生相應的熱效應包括凝結、汽化、碳化和熔融等。Er：YAG 激光的熱效應可以切割組織、消除病損，同時可以達到術后止血、凝固的作用，但另一方面熱效應會導致創面的愈合減慢，增加術后的不適感[3]。

2.2 緩解疼痛

Alavi 等[13]研究表明，Er：YAG 激光可使牙本質小管中的神經末梢灼燒、破環，小管內水分迅速氣化、蛋白質凝固，可即刻緩解疼痛；Aranha 等[14]對牙本質的體外研究實驗亦表明，Er：YAG 激光可改變神經細胞膜的通透性，從而破壞神經末梢，達到緩解疼痛的效果。

2.3 促進愈合

Er：YAG 激光光子可將能量滲透到皮下3-5cm 左右，被線粒體吸收利用，產生高效率的酶促反應，其中的過氧化酶、超氧化物歧化酶等多種酶活性被激活，促進細胞新陳代謝，從而促進了細胞的有絲分裂，促進創面愈合和加速組織生長[15]。另外，Er：YAG 激光照射后黏膜組織損傷小，不遺留色素沉著以及瘢痕，促進上皮重構，黏膜固有層膠原變形收縮，促進膠原纖維及彈性纖維的增生、重組[16]。

3 Er：YAG 激光與其他激光的比較

3.1 CO2 激光

CO2 激光是過去口腔治療中常常應用到的長波長激光，波長為10600nm，屬于中紅外光，屬于氣體介質激光。在口腔治療中常用的功率約5-15W，屬于強激光。由于其治療功率過大，盡管其能消除黏膜病損，但常常導致組織碳化、水腫以及瘢痕的產生[17]。目前以CO2激光為代表的強激光療法普遍被低能量激光療法（low level laser therapy, LLLT）所逐步替代使用。

3.2 半導體激光

半導體激光輸出630-980nm 的可見紅光，為近紅外光，其輸出功率可低至幾毫瓦，高至上百瓦，其中低能量的半導體激光常用于OLP 的治療。其治療效果普遍優于CO2激光，并且具有成本低廉、易操作、體小質輕等特點，是目前較為主流的激光治療儀[18]。但存在方向性差、發散角度大的缺點。

3.3 Er，Cr：YSGG 激光

Er，Cr：YSGG 激 光 與Er：YAG 激 光 波 長 非 常 接 近，為2780nm，均為近紅外光，但Er，Cr：YSGG 激光的能量密度、頻率相對Er：YAG 激光更高，因此其對牙體硬組織的切割能力會更好。在對口腔黏膜病的治療應用中，Matuli 等[19]分別使用Er：YAG 激光和Er，Cr：YSGG 激光治療維甲酸難治性口腔黏膜白斑，初次治療完畢后Er：YAG 激光組剩余的病損組織面積大于Er，Cr：YSGG 激光組，術后14 天Er：YAG 激光組VAS 評分大于Er，Cr：YSGG 激光組，差異具有統計學意義（P<0.05），但在隨訪一年后，兩組的病損區域均完全恢復，并且無復發。由于Er，Cr：YSGG 激光設備成本較高，而Er：YAG 激光可作為其替代使用，并取得相似的治療效果，不失為一種節約成本的治療方法。

3.4 Nd：YAG 激光

Nd：YAG 激光波長為1064nm，為近紅外光，極易被組織中的血紅蛋白所吸收，起到凝固、止血的作用，由于其對組織起到的主要是激光散射的作用，因此其止血功能比CO2 更強[20]，Nd：YAG 激光在口腔黏膜病中的治療應用比較廣泛[21]。Mohamed M 等[22]使用Nd：YAG 激光治療糜爛型口腔扁平苔蘚中，所有患者均具有疼痛癥狀，其中75%的患者治療前VAS 評分為3，25%患者VAS 評分為2，在治療后66%患者顯示VAS 評分為1，僅有輕微疼痛，有4 名患者癥狀完全消失。由于激光治療原理的相似性，Er：YAG 激光對OLP 的治療效果應該是可預測的。

4 Er：YAG 激光治療OLP 的臨床療效

口腔扁平苔蘚( oral lichen planus，OLP) 是一種常見的口腔黏膜慢性炎癥性疾病，好發于女性，患病率為0. 5%～3%[23]，有一定惡變傾向，已被列入口腔潛在惡性疾病。OLP 的治療效果欠佳，缺乏統一的治療方法，目前以消除癥狀、促進糜爛型病損愈合和防止癌變為主要目標[24]。

在國內外文獻的檢索中，Er：YAG 激光應用于治療OLP極少，Fornaini 等[25]在2012 年報道過采用Er：YAG 激光治療2 例OLP。治療方法如下：首先使用局部麻醉，Er：YAG 激光治療儀治療參數設置為：能量80-120mJ，頻率6-15Hz，光斑直徑0.9mm，脈沖持續時間：100（VSP）至300 μsec（SP），能量密度從12.6 至18.9 J/cm2，空氣/水噴霧（比例：6/5），與病損組織面距離約7mm，使用非直接接觸式手具光纖頭在黏膜上緩慢滑動，在OLP 病損區域照射70-120s。術后兩名OLP 患者VAS 評分顯示小于25%，僅為輕微不適；術后組織面幾乎無出血；組織未見碳化；灼痛等不適感消失；觀察10 天后病損黏膜區域色澤回復正常。

姜昱等[26]通過使用Er：YAG 激光對38 例OLP 患者進行照射治療，治療過程中及治療后均無疼痛、感染、出血等發生，有效率達到86.8%，盡管病例數較少、沒有設置治療對照組，但也為Er：YAG 激光有效治療OLP 提供了相對可靠的證據。

5 激光聯合其他藥物治療OLP 的臨床療效

鐘麗萍等[27]應用Nd：YAG 激光聯合曲安奈德軟膏治療糜爛型口腔扁平苔蘚糜爛面積縮小率為（82.54±20.37）%，優于曲安奈德軟膏對照組的（50.67±18.64）%，差異具有統計學意義（P<0.05），同時前者總有效率93.7% 優于后者的75.0%；王雪[28]等使用Er，Cr：YSGG 低能量激光聯合碳酸氫鈉含漱液治療牙齦糜爛型口腔扁平苔蘚，總有效率為92.50%，優于曲安奈德軟膏聯合碳酸氫鈉含漱液對照組的75.00%，差異具有統計學意義（P<0.05）。龔振東等[29]應用半導體激光聯合白芍總苷膠囊治療糜爛型口腔扁平苔蘚總有效率為90.6%，優于對照組的59.4%，差異具有統計學意義（P<0.05）；王婧姣等[30]應用Er，Cr：YSGG 激光聯合枸杞治療糜爛型口腔扁平苔蘚的總有效率84.4%也優于曲安奈德注射液對照組的56.3%，差異具有統計學意義（P<0.05）；張紹清等[31]應用LLLT 聯合康復新液治療糜爛型口腔扁平苔蘚在VAS 評分、病損面積及愈合時間上具有與康復新液對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。盡管國內外均未進行Er：YAG 激光聯合其他藥物對OLP 進行治療，但由于不同激光具有相似的治療原理，因此Er：YAG 激光聯合藥物治療OLP 可作為未來一種新的治療手段。

有Meta 分析顯示，LLLT 對于治療OLP 有顯著的效果，但對比OLP 的一線用藥糖皮質激素來說，兩者孰優孰劣尚無詳細定論[32]，但由于糖皮質激素其副作用較大，如高發生率的念珠菌感染等[33]，或許應用激光治療可成為替代激素成為OLP 的一線治療方法。綜上所述，Er：YAG 激光治療OLP 具有顯著的臨床應用潛力，但需要更豐富的病例數和完全隨機對照試驗來證實。