應用鄰指皮瓣方法修復指端缺損的臨床應用

楊建明，馬林瑞，劉飛，馬磊

（寧夏醫科大學總醫院急診科，寧夏 銀川 750004）

0 引言

近年來隨著手工業、交通、建筑等行業的快速發展，工作中意外事故的發生頻率也明顯增加，手作為人體最靈活的部位，其受傷幾率明顯高于其他部位，其中手指末節成為主要受損部位，傷后多出現皮膚軟組織的缺損和指骨的外露[1]。手指末節由于局部軟組織較少，受損后血運相對交差，不利于創面的愈合[2]。為了盡量保留傷指長度，需行皮瓣移植修復[3]。由于手部皮膚具有豐富的血供、質地良好和切取方便的優點，目前已經成為修復手指部皮膚軟組織缺損的主要方法[3,4]。根據臨床經驗目前國內同行總結了多種手部皮瓣移植類型，用于治療不同類型的手部受傷，但是均存在一定的不足[5,6]。例如，目前指背筋膜蒂島狀皮瓣為蒂部逆行皮瓣，具有血供不確切的問題。指動脈側方皮支鏈皮瓣是以指固有動脈背側支皮支鏈為血供，屬筋膜蒂逆行島狀皮瓣，創傷性相對較大，且指蹼動脈缺如時不能應用[5-7]。通過臨床觀察和經驗總結我們提出了采用鄰指皮瓣治療手部末節損傷的治療方案，該術式有效保存手指的功能和長度，可以為患指提供可靠的血運，是修復指端缺損有效方法。自2017 年8 月至2019 年3 月我科共收治指端（包括指尖、指腹）缺損患者49 例，采用鄰指皮瓣手術治療后效果滿意，現報到如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

49 例患者，男性41 例，女性8 例，年齡1-66 歲，平均年齡31.6 歲，18 歲以下兒童9 人。左手23 例，右手26 例，拇指4 例，食指15 例，中指19 例，環指10 例，小指5 例。致傷原因：機器絞傷13 例，擠壓傷28 例，銳器傷8 例。受傷到入院時間30 分鐘到12h，平均4.5 h。其中來自本市縣11 例，由外省市轉院38 例。入院檢查：患者均為手指指端軟組織缺損伴指骨外露，其中單純指腹缺損21 例，合并末節指尖缺損28 例；皮膚軟組織缺損范圍為1.1cm×1.3cm-2.5cm×1.4cm。患者治療采用全麻4 例，指根局部麻醉45 例。

1.2 手術方法

常規消毒、鋪單，采用指根麻醉，個別患者因年齡等因素選擇全麻，指根麻醉麻藥選擇2%利多卡因，每指根1.0-2.0mL。指根橡皮筋止血，患指創面徹底清創、止血，樣布量取患指指端缺損大小，自鄰近手指中節背側依據樣布設計皮瓣大小，長寬比最大可達2：1，范圍原則上不超過指間關節及側方中線，以患指側為蒂，切取皮瓣，深度為筋膜層，注意保護伸指肌腱，皮瓣切取后自蒂處翻轉180 度后覆蓋患指創面，進行縫合固定，皮瓣供區創面可選擇全厚皮植皮覆蓋（多取上臂內側及腹股溝區），取皮處直接縫合，植皮處打包加壓，松指根止血帶，觀察皮瓣血運情況，必要時調整蒂部縫線。包扎時保持蒂部順暢，避免打折，兩指之間紗布隔開，避免滲血、出汗導致皮膚潰爛。術后5-7 天拆包觀察植皮成活情況，若無異常患者可出院，術后2 周拆線并適度行功能鍛煉，術后3 周門診斷蒂。

2 結果

所有患者的手術時間1.5-3.3h，平均1.8h，術后有2 例患者出現張力性水皰，未給予特殊處理常規抗炎消腫對癥治療7 天后水泡消退，其余患者治療后皮瓣均順利成活。所有患者住院時間5-14 天，平均住院時間7.6 天。術后3-4 周患者在門診給予順利斷蒂，創面均達到了Ⅰ期愈合，供區皮片全部成活。患者術后均給予聯系隨訪，隨訪時間為1-2 年，平均15 個月。修復后患者手指指端飽滿，色澤正常，感覺功能恢復可，皮瓣兩點辨別覺為5-8mm，平均6.9mm。患指屈伸活動良好。均3 周后斷蒂，隨訪1-2 年，外觀飽滿，效果滿意，功能較好，但皮瓣感覺稍差。患者對治愈效果滿意。

3 討論

指端缺損作為常見手外傷，常常被忽視，以往多以殘端修整等手術方案處理創面，雖然治療周期短，但造成患者手指長度缺失明顯，很大程度尚喪失了手部的功能，遠期預后差，患者滿意度低[8]。鄰指皮瓣帶蒂轉位術可最大程度保留患指長度，從而保留更多手部功能，大大改善手術預后，我們的研究發現該手術方法具有基層推廣的優勢及遠期價值。手外傷患者目前以基層農村等地區發生率較高，城市中以工廠機器操作場地多發[9]。我們的研究中76%的患者來自下級醫院轉診到來，在基層醫院開展手足外傷救治的科室較少同時技術能力有限，部分患者對優質醫療資源的要求提升也是導致到上級醫院救治的原因之一。但是手部創傷后需要給予早期救治，救治早晚與患者的預后功能恢復具有密切的相關性[10]。鄰指皮瓣帶蒂轉位術方法簡單易行，在整個治療過程當中需強調術中縫合時盡量對齊皮緣，減少術后瘢痕形成，術后加強觀察，包括皮瓣顏色、張力、血運、皮溫等。術后及時換藥觀察皮瓣血運情況并及時對癥處理，術后可用抗生素預防感染，根據血運情況必要時使用改善循環藥物（低分子肝素、右旋糖酐等）。針對兒童、老年人等特殊人群，必要時需要術后局部支局或石膏固定，再此期間加強換藥觀察。術后兩周可適度行手部功能鍛煉，一方面可以預防關節僵硬，另一方面通過鍛煉適當拉伸蒂部，二期手術斷蒂會更為簡單方便。雖然鄰指皮瓣帶蒂轉位術治療周期相對較長，且需要二次斷蒂手術，但手術多采用局麻，一期手術及二期斷蒂手術可門診操作，若大力推廣，可不受地域及不同醫院影響，并且在遠期預后尚能取得滿意效果。因此如果大力推廣此類手術，一方面可以縮短就診時間，另一方面也可以減少患者的醫療花費，使患者得到更多的受益。

我們發現在患者手部受傷中食中指占比較大，考慮可能與手指使用頻率有關，且食中指較長，更容易受傷。若手指皮膚軟組織缺損在創傷初期的處理中沒有得到有效的治療和修復，可能會導致手部指端末梢神經的攣縮從而影響到患者的手部感覺恢復，而手部作為人體最靈活的部位，感覺功能的喪失對患者造成嚴重的心靈創傷，甚至喪失勞動力。本研究術后對所有患者隨訪1-2 年后，我們發現患者指端皮瓣恢復良好，部分患者末端感覺較對側略有差異，但是不影響患者的活動和感知。主要是鄰指皮瓣有利于將創傷和手術對患者手指產生的損傷程度降低，從而縮短患者的治療周期，同時也有利于促進患者手部毛細血管的生成，加速創面愈合速度，并且促進手指感覺功能的恢復[11]。鄰指皮瓣能夠維持皮瓣的正常血供，保持靜脈回流良好，可以有效確保皮瓣的成活[12]。

通過對我們采用鄰指皮瓣手術方法治療的手部手指損傷的經驗進行總結后發現鄰指皮瓣具有以下優勢：①鄰指皮瓣具有良好的血供、皮膚質地良好和切取簡便的優點。②鄰指皮瓣的手指中節指背皮膚與損傷指端皮膚相同，術后外形接近正常指腹，皮膚顏色相同，對于女性患者接受程度更高。同時皮瓣攜帶指固有神經背側支，將其與指固有神經近斷端吻合，可恢復指端感覺，后期不會影響手指的感覺功能。③供區皮膚損傷小，皮瓣切取后對供區功能及外觀不會產生明顯的影響。同時鄰指皮瓣也存在一些不足：①皮瓣需二次斷蒂，患者需要再次就診，部分偏遠地區患者需要再次到院治療。②因蒂部限制，皮瓣只攜帶一側指固有神經背側支，因此皮瓣蒂部側感覺功能稍差。

綜上所述，鄰指皮瓣在手部指端損傷中的修復具有很好的治療效果，可以保證皮瓣的成活，促進患者手部創面的愈合，提高治療效果，減少并發癥的發生，加快恢復患者手指感覺功能，具有臨床廣泛推廣的價值。符合受區外形、功能好原則，