CT 尿路造影對上尿路移行上皮癌的診斷價值

解麗，李永，翟應華，楊皊皊

（1.合肥工業大學，安徽 合肥 230000；2.淮北礦工總院，安徽 淮北 235000）

0 引言

上尿路移行上皮癌發病率顯著低于腎臟及膀胱腫瘤，文獻統計[1]大約占全部尿路上皮腫瘤的5%，占上尿路腫瘤的90%以上，臨床表現與膀胱腫瘤相似，CT 尿路造影（computed tomography urography,CTU）在尿路梗阻性病變定位及定性方面有獨特優勢；本文對確診的10 例資料進行回顧性分析，以提高對該病的認識。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年9 月至2020 年4 月間經CT 掃描診斷并經臨床手術病理證實的10 例上尿路移行上皮癌患者的臨床及影像學資料，其中男性8 例，女性2 例，年齡在55-87 歲之間，平均年齡69 歲，其中60 歲以上8 例；臨床癥狀主要表現為6例患者出現無痛性肉眼血尿，5 例患者有腰痛癥狀，其中1 例腰痛合并肉眼血尿；9 例做CTU 前行超聲檢查，發現上尿路腫瘤2 例，膀胱腫瘤1 例，全尿路多發腫瘤1 例，5 例僅發現腎積水，有4 例患者進行尿脫落細胞檢查，均未發現腫瘤細胞；10 例中僅2 例行IVP 檢查，患側均未顯影。

1.2 掃描方法

CT 檢 查 使 用Toshiba 公 司Aquilion ONE 320 排CT，120KV，150mAs，雙定位像確定最小掃描視野，準直器寬度0.5mm，重建層厚5.0mm，采用平掃、增強及延遲掃描方式，延遲時間視患側腎臟顯影及積水情況而定，一般在30-90min 之間，掃描范圍包括腎臟上緣及恥骨聯合下方，檢查完成后將圖像傳送至東芝Vitrea FX3.0 工作站進行后處理；采用德國ulrich 全自動高壓注射器，型號：missour，CT 對比劑：碘普羅胺注射液，370mgI/mL，80mL，注射速率3.5mL/s，對比劑注射完成后隨后以相同速率注射0.9%氯化鈉溶液30mL。

2 結果

全部10 例患者順利完成CTU 檢查，成像效果良好，均清晰顯示腫瘤的位置、數目、大小、形態、累及范圍及有無外侵情況，患側腎臟功能的狀態：其中4 例雙側腎盂輸尿管顯影良好，6 例延遲90min 進行掃描未見擴張的輸尿管內有對比劑進入，后經多排螺旋CT 工作站后處理，清晰顯示出病灶。7 例累及左側尿路，3 例累及右側尿路，所有病例均合并患側腎積水，表現為腎盂、輸尿管增寬、擴張，腎盂杯狀口變淺、膨隆、消失或呈球狀改變；均不同程度的累及輸尿管，致輸尿管腔狹窄或閉塞；6 例伴有腎盂累及，4 例累及膀胱入口周圍，其中腎盂、輸尿管及膀胱均累及的有2 例；腫塊均表現為長條狀，最大徑在2.5-6.0cm 之間，平均長度約4.15cm，平掃腫瘤CT 值在26-51HU 之間，均值為38.9HU，增強后CT 值在58-126HU，均值為78.2HU，增強值在16-100HU 之間，均值為39.3HU；4 例膀胱內腫塊直徑在1.0-1.5cm 之間，增強后強化程度與輸尿管腫塊基本一致；1 例發現腹膜后多發淋巴結增大，增強后呈環狀強化。1 例在腫瘤上方合并1 枚尿路結石。10 例患者均在全麻下行患側半尿路切除術，術后病理提示均為尿路移行上皮癌。

3 討論

3.1 臨床與病理特點

上尿路移行上皮癌為累及腎盞至遠端輸尿管之間的癌腫，呈乳頭狀或無蒂狀病灶，可單發或多發，下段輸尿管通常較上段更易發生，可能與腫瘤細胞脫落向下游種植有關，因此上尿路癌患者發生膀胱癌的風險明顯增加，懷疑上尿路癌時需行全尿路檢查以防漏診，雖然上尿路移行上皮癌有脫落種植的特點，但尿脫落細胞學檢查的敏感性卻不強[2]，本組有4例患者進行尿脫落細胞檢查，均未發現腫瘤細胞。

上尿路移行上皮癌以中老年人多見，發病年齡通常較膀胱腫瘤年齡大，平均發病年齡為65 歲，臨床主要表現為腰部不適、疼痛及無痛性肉眼血尿。由于腎盂及輸尿管上皮與膀胱上皮相同均為移行細胞，故上尿路腫瘤絕大多數為移行細胞癌，且腎盂輸尿管管壁較薄，因此腫瘤早期即可外侵，易發生淋巴結及周圍臟器轉移。當腎盂及輸尿管不合并積水時CT 平掃難以清楚顯示，與膀胱腫瘤不易鑒別，因此CTU 檢查具有重要價值。

3.2 影像學對比

由于腎盂輸尿管癌為移行上皮癌，腫瘤細胞易脫落種植，多發為其特征，亦可與膀胱腫瘤同時存在，故臨床懷疑尿路腫瘤時，需對整個泌尿系統進行檢查，以免漏診。

3.2.1 IVP

既往上尿路腫瘤常使用靜脈腎盂造影（IVP）檢查，其優點為空間分辨率高，且費用低，并可觀察整個泌尿系狀況，同時可評估腎臟功能，但由于患者需提前做腸道準備，又受到腹腔臟器重疊影響，陽性率偏低；當發現腎盂輸尿管管腔狹窄、僵硬及腔內充盈缺損影，并伴其上方腎盂、輸尿管積水擴張時，提示上尿路腫瘤診斷，但無法判斷腫瘤大小、侵犯范圍及腹腔轉移狀況；如患者患側重度腎積水導致同側腎盂、輸尿管不顯影，則IVP 檢查無法發現病變，此時可采用逆行腎盂造影的技術對患側進行造影，文獻報道逆行造影診斷上尿路移行上皮癌準確率高于其他影像學檢查[3]，因此當臨床疑診上尿路移行上皮癌且其他影像學呈陰性時，可選擇逆行造影，但由于需要腔鏡體內操作，為侵襲性檢查，患者會有不同程度的不適感覺，并且插管失敗率亦較高，不但增加了尿路損傷及感染的幾率，而且也無法觀察腔外侵犯情況。

3.2.2 CTU

隨著多排螺旋CT 的普及，其掃描速度快，檢查前無需特殊準備[4]，一次屏氣即可輕松完成整個泌尿系統掃描，圖像密度分辨率高，對于IVP 顯影不佳或不顯影以及逆行造影插管失敗的病例均可成像；掃描完成后將原始數據傳送至工作站進行多種后處理技術：VR、MIP、CPR 及MPR，其中VR 及MIP 成像效果依賴于腎盂及輸尿管腔內對比劑充盈程度和濃度，而MPR 及CPR 不依賴于管腔內對比劑充盈程度，能夠清楚顯示管壁增厚、管腔內病變及毗鄰組織受累情況，彌補了單純軸位圖像空間定位不足的缺點，相比較而言，后者對上尿路移行上皮癌術前評價更準確[5]，尤其以CPR 顯示為佳[6]，這種后處理技術可以將輸尿管全程顯示在一幅圖像內。CTU 能清晰顯示腎盂輸尿管擴張的整體形態，明確梗阻位置、范圍及病變形態，可詳細觀察腎盂、輸尿管及膀胱影像，后處理圖像與IVP 類似，但能顯示更多細節，尤其避免了單純軸位對微小病灶的漏診，其敏感性和特異性顯著提高，并可顯示腹腔其余臟器有無受累，術前評估上尿路移行上皮癌優勢顯著，因此，目前CTU 檢查為臨床術前檢查并評估腫瘤的首選無創性檢查方法[7,8]。

上尿路移行上皮癌常沿輸尿管長軸浸潤、種植，長條狀軟組織腫塊及多發軟組織結節為其特點，可與膀胱癌同時存在；CT 平掃可見腎盂、輸尿管管壁增厚，呈軟組織腫塊表現，腫塊較小時內部密度多較均勻，較大腫塊外形不規整，內部因缺血壞死密度減低，由于輸尿管管腔較細，故腫瘤早期即可導致輸尿管管腔狹窄，致其上方輸尿管及腎盂呈不同程度積水擴張，梗阻近段呈杯口狀表現，腫塊與正常輸尿管間見移行段，患側腎盞杯狀口可變平、膨隆或呈球狀顯示；增強后腫瘤呈中等度強化，在擴張輸尿管尿液及其周圍脂肪間隙襯托下顯示更為清楚，腫瘤內壞死區無強化；同時還可顯示腫瘤鄰近組織侵犯、腹腔臟器轉移、腎門區及腹膜后淋巴結轉移等征象。本組檢查顯示，在重度積水患側不顯影時，使用增強后圖像進行后處理顯示腫瘤對比效果明顯好于延遲期，CTU 后處理圖像可使用多種方法及角度觀察腫塊及其伴隨征象：積水、外侵及轉移等。

3.2.3 MRU

泌尿系水成像（MRU）檢查無電離輻射，不需要注射對比劑，檢查結果敏感性及特異性亦較高[9]，結合常規薄層掃描及增強檢查，可進一步顯示病變范圍與周圍組織關系，但成像時間長，對呼吸不均勻或無法屏氣的患者成像效果差，臨床一般不作為常規檢查。

3.3 鑒別診斷

本病主要與以下疾病相鑒別：①結石：臨床癥狀除血尿外，常有腰部劇痛，CTU 表現為管腔內類圓形高密度灶，橫斷面呈點狀或結節狀，邊緣清楚，且密度顯著高于腫瘤，鄰近管壁可因結石刺激導致增厚、水腫，范圍較廣泛，且與管壁增厚程度不成比例，增強后增厚之管壁可有強化，鄰近管壁外脂肪間隙模糊，部分小結石在CTU 檢查過程中位置下移；②血凝塊：表現為管腔內局灶性高密度影，密度高于管壁，鄰近輸尿管管壁無增厚，增強后病灶無強化，病灶在CTU 檢查過程中位置可以下移，其密度和形態短期內復查可以發生改變。③結核：病變多由腎結核向下蔓延所致，腎髓質出現干酪空洞并與集合系統相通，造影后可見對比劑進入，當結核累及輸尿管時，常導致多段輸尿管管壁增厚、僵直，管腔狹窄范圍較廣泛，IVP 及CTU 均可顯示患側輸尿管呈不規則狹窄與擴張；④息肉：發病年齡較輕，好發于輸尿管上1/3，為管腔內長條狀充盈缺損，有蒂與之相連，相鄰管壁光滑無破壞；⑤腹膜后纖維化：典型的腹膜后纖維化范圍較彌漫，常位于腹部大血管前方，大血管呈受壓改變，雙側輸尿管均受累及，管腔變窄，病變段上方輸尿管積水擴張。

綜上所述，CTU 檢查發現腎、輸尿管積水時，應仔細尋找梗阻端，當發現管壁增厚、管腔內軟組織腫塊形成，增強后呈中等度以上強化時，應考慮尿路上皮癌，此時還應注意尋找全尿路有無多發腫塊的可能；多排螺旋CT 成像速度快，密度及空間分辨率均較高，CTU 檢查時基本不受腎臟功能影響，對上尿路移行上皮癌的檢出具有較高的敏感性和特異性，并能對其做出合理的術前評估，有利于臨床制定進一步的治療方案，具有極其重要的臨床推廣應用價值。