肛周疾病術后切口疼痛新進展

張梅，廖理芳

（1.合肥市第二人民醫院 普外三科，安徽 合肥 230011；2.合肥市第二人民醫院 普外科，安徽 合肥 230011）

0 引言

近年來，由于不良的飲食與排便習慣、快節奏的生活方式和高壓力的工作環境等[1]眾多因素所帶來的影響，使得臨床中較為常見的結直腸肛門疾病(主要包括了結直腸癌、痔、肛周膿腫、肛瘺、肛裂等)患者的總人數持續升高。據相關的統計數據表明，我國現階段結直腸肛門部疾病人群的患病率達到了50.10%，手術治療仍是目前臨床上治療肛腸疾病患者最為有效的手段，但是，由于手術難度較大、切口較深，且肛周較為敏感，所以，術后疼痛已經成為該類患者在接受手術治療后最為常見的一種并發癥，給患者造成的痛苦與肛門功能損傷均較為嚴重，同時，這也給患者自己及廣大肛腸專科臨床醫護人員造成了十分嚴重的顧慮和困擾。為處理這些問題，下面本文就對肛周疾病術后疼痛的具體引發原因及其處理對策做一綜述如下。

1 肛周疾病術后疼痛的對癥處理措施

1.1 中醫專科治療。中醫傳統理論認為：“通則不痛”，氣滯血瘀以及濕熱滯留導致機體於堵是引發肛腸疾病術后疼痛的主要原因；臨床中在治療肛周疾病術后疼痛期間，多以梳理脈絡通暢，推動氣血運行、消腫止痛、清熱解毒等為主要手段。現階段，中醫專科臨床醫生使用較多的治療方法主要包括了針灸、針灸聯合穴位埋線、針灸聯合中藥熏洗、耳穴埋豆、穴位貼敷等。錢雄杰[2]研究表明，針刺承山、長強、次髎、三陰交及百會穴不僅能夠有效減輕痔術后患者的疼痛程度，還能夠降低其術后不良事件的發生；吳君怡[3]等對36例痔術后患者采用電針圍刺病灶邊緣，發現治療后8h內視覺模擬評分法（VAS）評分、治療后24 h及48 h的VAS評分、首次排便的VAS評分均明顯低于對照組；張錦[4]對肛腸疾病患者在術后選用黃柏、苦參、黃芩、黃連、川芎熏洗結合針刺痔瘡穴，比較對照組，發現觀察組患者術后切口滲血、水腫、疼痛的持續時間及切口愈合康復的時間均明顯縮短；林晶[5]使用苦參湯方熏洗聯合艾灸護理40例肛瘺患者，發現對照組患者術后鎮痛效果及滿意度均明顯低于觀察組患者。綜上所述，中醫針灸、中藥熏洗、耳穴貼壓、穴位貼敷等方法對治療或者緩解肛周疾病術后疼痛的效果均較為明顯，但是，傳統的針刺、穴位埋線、耳穴埋豆等操作需要更為精準的穴位定穴和中醫專科醫護人員進行操作，對綜合醫院的肛腸科醫護人員來說存在一定的局限性[6]。

1.2 栓劑、膏劑等局部用藥及聯合輔助治療。栓劑、膏劑的使用是肛周疾病術后最為常見的輔助治療手段之一，特別是對于緩解術后局部的腫脹、疼痛等均具有十分明顯的效果，主要包括太寧栓、馬應龍痔瘡栓、普濟痔瘡栓、肛泰栓、濕潤燒傷膏等[7]。曲洪亮[8]對痔切除術后患者使用濕潤燙傷膏涂抹換藥，發現觀察組患者術后60 h內的疼痛度、尿潴留的發生率及術后創面愈合時間均明顯優于對照組患者。但是，伴隨著快速康復理念的興起，有很多臨床醫生開始使用栓劑或者膏劑聯合其他相關輔助治療。徐志偉[9]聯合龍珠軟膏、肛泰軟膏、復方角菜酸酯乳膏等予以肛瘺患者術后切口應用，認為其用法對緩解肛瘺術后創面止血、減少炎癥分泌物的滲出、減輕疼痛、消除水腫都具有較為明顯的效果；廖春芝[10]等提出高滲硫酸鎂溶液濕熱敷及太寧栓納肛結合紅外線照射能夠明顯減輕產后急性痔瘡排便患者的疼痛感；唐俊[11]對肛裂術后患者使用太寧栓塞肛聯合黃連膏紗條換藥，發現觀察組患者術后疼痛消失時間、出血消失時間及愈合時間與對照組患者相比明顯更優，有統計學意義。

1.3 口服藥物的使用。現階段，臨床醫生對肛周疾病術后患者采用口服用藥以降低術后疼痛的報道也不少。早期陳恩碧對164例PPH術后患者給予消脫止一M治療,近期胡延娜[12]、段英華[13]等對混合痔術后患者采用口服地奧司明片結合馬應龍痔瘡栓換藥，發現患者術后肛周切口的疼痛、水腫及肛門墜脹感是有明顯緩解效果的，觀察組患者術后愈合天數也早于對照組患者；金福樹[14]也提出口服七葉皂苷鈉片對治療肛周疾病術后肛門水腫、減輕創面滲液滲血、降低疼痛、促進愈合也具有較好的效果；肖南輝[15]等對30例糖尿病的肛周膿腫手術患者實施加減口服自擬扶正托毒湯（主要成分包括了太子參、黃芪、麥冬等），并聯合黃苦痔消腫洗劑熏洗坐浴，發現其鎮痛、創面愈合時間及術后的復發率與對照組患者（術后僅有坐浴）相比，有明顯的統計學意義；目前，臨床中針對肛周疾病術后患者，其口服用藥除了止痛藥就是地奧司明片這一類改善局部微循環的藥物；其他醫院具有很多自制的中藥方劑，但是，在市場上的應用并不廣泛，且此類自制湯藥的安全性能及不良反應等有關的研究較少，還有待進一步的辨證應用[16]。

1.4 止痛藥物的使用。肛周疾病術后止痛的最為直接且最為有效的方法就是注射或者口服止痛藥物。常用的鎮痛藥物分為阿片類和非阿片類，肛腸科最常用的阿片類藥物有地佐辛（最常用）、嗎啡、哌替啶、可待因、曲馬多等，該類藥物能夠及時鎮痛，止痛效果較好，但是，其毒副作用較多,常見的有惡心、嘔吐、心動過速、頭暈、定向障礙等，十分嚴重的患者會出現呼吸抑制等并發癥；但是，近年來也有觀點認為阿片類藥物在使用后也很有可能誘發痛覺過敏，加重術后疼痛，增加鎮痛藥物的需求，甚至是增加術后慢性疼痛的發生率，所以，阿片類藥物在肛周疾病術后的長期使用目前尚有爭議。非阿片類鎮痛藥物主要是非甾體類抗炎鎮痛藥物，臨床應用較多者如酮咯酸氨丁三醇注射液、氟比洛芬酯、塞來昔布等，止痛效果較為良好，但是，對胃腸道黏膜的損傷較大，且具有肝腎毒性，可增加中風的危險性，因此，臨床中不宜長期且大量地使用，以盡可能避免不良反應的發生。現階段，臨床醫護人員為了提高肛周疾病術后患者的鎮痛效果和生活質量，也在積極探索多模式的鎮痛方式。徐春燕[17]認為多模式的鎮痛護理干預，可以明顯降低肝癌術后患者中重度疼痛的發生，同時，對患者術后的不良情緒也具有一定的改善作用；路強[18]對混合痔術后患者行舒芬太尼+鹽酸格拉司瓊連續靜脈滴注聯合納布啡肌肉注射，確實能夠較為明顯地減輕患者疼痛的劇烈程度，改善其術后睡眠，提高患者的滿意度；胡麗霞[19]提倡在肛周疾病患者的圍手術期中應對其實施快速康復外科規范鎮痛，不僅包括多模式的鎮痛，還具有超前鎮痛。超前鎮痛是指同樣的鎮痛治療方法在術前使用比在術后應用的效果更為理想，它更重視鎮痛干預的時間；而預防性鎮痛是指在疼痛發生之前所給予的持續的、多模式的鎮痛治療，覆蓋整個圍手術期間，它更看重鎮痛措施的實施質量和持續時間。目前臨床中對于肛周疾病患者在圍手術期中使用超前鎮痛及預防性鎮痛的相關對比研究依舊較少，還需要進一步探討、研究與完善。

1.5 鎮痛泵（PCA）。自控鎮痛泵利用計算機控制的微量泵調節麻醉鎮痛藥物注入劑量[20]，可以使血液中鎮痛藥物的濃度保持在一定的水平上；在此基礎上，患者可以根據自身的疼痛程度，自行按壓以增加一份額外的小劑量輸注，達到持續鎮痛效果。因此，鎮痛泵的治療使用更加具有個性差異化。路強[18]對60例混合痔患者行PCIA鎮痛，鎮痛效果較為良好，但是，也出現了4例患者嗜睡、13例患者頭暈、16例患者惡心嘔吐、13例患者尿潴留等不良反應。從以上研究中可以看出，鎮痛泵的鎮痛效果是肯定有效的，能夠使患者更為舒適地渡過術后疼痛期；但是，也有較多的患者在應用自控鎮痛治療后，出現精神系統、消化道系統的相關不良癥狀甚至是出現呼吸系統抑制等不良反應；因此，自控鎮痛的用藥合理性及安全性還需要有醫護人員的嚴格把關；目前鎮痛泵的費用不低，而醫保比例較少，這就對肛周疾病單病種付費具有一定的影響，故現在臨床肛腸外科中應用此類鎮痛方法不多。

2 展望

綜上所述，目前關于肛周疾病術后鎮痛的中西醫治療方法均有很多，但是，每種方法或多或少都存在著一定的優點、缺點。隨著人們對健康、舒適需求的不斷提高以及加速康復外科的飛快發展，醫護麻藥人員在臨床上會不斷探尋出更多關于鎮痛的新藥物、新技術、新方法等，但是，體系化的鎮痛知識培訓與教育落實不到位、疼痛職責不明確、治療未形成常規等問題依然是制約著疼痛有效治療的重要因素，我們期待各個醫學院校能夠早日開設疼痛相關的課程，醫院應根據工作量增設一線臨床醫護人員數量，使床位醫護比例能夠維持在合理的范圍內，且鎮痛技術和藥物能夠全額納入到醫保范疇內，多學科醫護間能夠把疼痛銜接到位，醫護能夠更為主動地評估患者的疼痛，制定出鎮痛應有的標準流程等；我們應實事求是的反思，腳踏實地去改進鎮痛管控中存在的問題；我們更需要一個多學科醫護麻間合作的鎮痛新模式，才能夠切實有效的提高患者對疼痛控制的滿意度和術后生活質量。