半螺紋空心螺釘聯合克氏針治療Lisfranc損傷

摘要：目的：觀察半螺紋空心螺釘聯合克氏針治療Lisfranc損傷的臨床療效。方法：選取2013年6月至2021年6月我院收治的Lisfranc損傷患者32例32足，采用美國矯形外科足踝協會（AOFAS）足功能評分系統評估術后療效。結果：所有患者術后獲平均18（12～24）個月隨訪，根據AOFAS 評分標準評估療效，優11例，良3例，一般2例。結論：使用雙頭加壓空心螺釘治療Lisfranc損傷可以提供堅強內固定和關節的解剖復位，獲得良好的臨床效果。

關鍵詞： Lisfranc 損傷;半螺紋空心螺釘;克氏針

【中圖分類號】R687.3 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

Lisfranc損傷指一個或多個跖跗關節脫位及骨折脫位，近年發病率逐漸升高[1]，是中足的一種嚴重損傷，以法國拿破侖軍醫Jacques Lisfranc命名，Lisfranc損傷臨床較少見，占全身所有骨折的0.1%～ 0.9%[2]，但高達20%～40%的Lisfranc損傷易被漏診或誤診，特別是多發傷和單純韌帶損傷患者[3-4] 若不能正確診治將會給患者帶來長期功能障礙。臨床上治療該損傷的方法主要為手術治療，但對于采用何種內固定方式仍存在爭議[5]。我們將2013年6月至2021年6月采用半螺紋空心螺釘聯合克氏針治療Lisfranc 損傷的患者32例32足總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共32例32足，男23例，女9例;年齡26～67歲，平均43歲;致傷原因：交通事故傷10例，重物砸傷14例，高處墜落傷3例，扭傷5例，均為閉合性骨折。納入標準[6]：①均為Lisfranc損傷患者;②不影響術后足部功能評價的伴有多部位損傷的患者。排除標準：①伴有患肢局部嚴重血管神經損傷及脛腓骨遠端或踝關節骨折;②伴有影響足部功能評價的其他部位損傷。患者主要臨床癥狀均為中足疼痛、腫脹、畸形。入院檢查：中足關節存在壓痛和腫脹、足底瘀斑;足中部內側緣出現膨隆，第1、2 趾間距增寬。術前常規攝足部正側位及45° 斜位位X線片、CT 三維重建評估損傷類型及受累范圍，入院后予患肢鋼絲托板固定、脫水消腫對癥治療，腫脹消退后于傷后7～14d擇期手術。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法

采用腰硬聯合麻醉或全麻，術前半小時常規使用抗生素，麻醉滿意后常規消毒、鋪巾、上止血帶。取第1、2 跖骨基底間背側縱行切口，暴露第1、2 跖跗關節;于第1跖跗關節內側處作縱行切口，暴露第1跖跗關節內側，必要時在第4、5 跖骨間的縱行切口，顯露相應的跖跗關節，注意保護足背內側皮神經，將踇短伸肌腱向外側牽拉，游離足背動脈和腓深神經。用橡皮條將其牽開。探查Lisfranc關節的各個部分，清理影響關節復位的骨碎屑及卷入的軟組織;按照序列復位Lisfranc關節復合體，首先復位第1跖跗關節，以2mm克氏針固定;然后復位第2跖跗關節，1.5mm克氏針臨時固定，復位內側楔骨與中間楔骨及第2跖骨間關節，并用點式復位鉗維持復位，從內側楔骨至第2跖骨基部植入與Lisfranc韌帶平行的直徑1.0mm克氏針臨時固定，從內側楔骨至中間楔骨植入1枚直徑1.0mm克氏針臨時固定;最后評估第4、5跖跗關節穩定性，如存在半脫位趨勢，通過外側切口用直徑2.0mm克氏針從第4、5跖骨基部固定至骰骨。術中C臂X線機透視確認復位滿意后，擰入Lisfranc螺釘，再由跖骨基部向楔骨植入跖跗關節螺釘。術中同時檢查楔骨間關節以及Chopart關節穩定性，如楔骨間關節不穩，則由內至外植入1枚螺釘;如Chopart關節間存在不穩，應用合適的克氏針固定。沖洗縫合切口，安置橡皮引流條。

1.2.2 術后處理

術后抬高患肢，予小腿石膏托固定6-8周，避免患肢下地負重;術后8 周取出克氏針，取出克氏針后加強主動功能鍛煉。術后12周行步態訓練并逐漸增加負重，術后6個月后取出螺釘。

2 結果

2.1 療效評價指標

采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對足部疼痛進行評價。采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分[7]評價關節功能，其中評分≥90分為優，80～89 分為良，70～79分為可，<70 分為差。

2.2 治療結果

術后全部32例患者均獲得隨訪，時間12～24個月，平均18個月。X 線片觀察所有患者骨折愈合良好，解剖復位，未出現延遲愈合現象。所有患者切口均一期愈合， 無切口感染不愈合、皮瓣壞死、再骨折脫位及內固定失效等并發癥。其中2例患者出現創傷性關節炎，術后3個月下地行走時患足疼痛，經理療、抗炎鎮痛治療2周后疼痛緩解。末次隨訪時療效按AOFAS 中足評分標準[7]評定療效：評分為76～92，平均86分。患者術后平均7個月完全負重行走。優24例，良5例，一般3例。

3 討論

Lisfranc損傷涉及跖跗關節骨折及脫位，解剖結構及損傷機制復雜，Lisfranc關節參與足內外側縱弓及中間橫弓的構成，是聯系中前足的橋梁，在足部生物力學方面發揮舉足輕重的作用。Lisfranc關節為足向前推進提供穩定杠桿臂，是足負重時傳遞載荷的關鍵所在。根據受傷機制常可分為低能量損傷和高能量損傷，低能量損傷主要為扭傷，而高能量損傷包括交通事故傷、重物砸傷、高處墜落傷等[8-9];高能量損傷多為復合多發傷，因Lisfranc關節解剖復雜，使臨床上誤診及漏診率較高[10-12]，若損傷不能得到及時正確處理，會造成足弓塌陷、畸形愈合、前足僵硬等一系列并發癥，嚴重影響足的生物力學及功能[13]。

目前認為Lisfranc損傷的治療必須達到3個標準[14]：解剖復位，堅強固定內側柱和中間柱，恢復內、中、外側柱的長度。研究表明，解剖復位對獲得最佳治療效果至關重要，并且最好通過切開復位實現[15]。半螺紋空心螺釘具有擰入后雙向加壓作用，可達到堅強固定，防止足縱弓進一步塌陷或畸形，沿Lisfranc 韌帶方向固定跖跗關節，有利于Lisfranc韌帶愈合，術后創傷性關節炎的發生率明顯降低[16-17]。本研究中所有患者均于術后6個月取出內固定，術后隨訪患者足部功能恢復良好，未出現切口不愈合、內固定失效等并發癥。

綜上所述，使用半螺紋空心螺釘聯合克氏針治療Lisfranc損傷可以提供堅強內固定和關節的解剖復位，獲得良好的臨床效果。隨著骨科醫師對該疾病的重視程度逐漸加大，認識逐漸加深，損傷的分型理論發展更加完善，但術后創傷性關節炎的發生以及患足僵硬仍然是骨科醫師面臨的重大挑戰。

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第一作者：姚書煌（1985- ），男，重慶市開縣，碩士研究生，專業方向：骨關節與脊柱疾病的防治。