張景岳“邪正”理論在不寐中的運用與局限

【摘 要】 張景岳以“邪正”理論將不寐的病因病機簡化，分為無邪和有邪致不寐，用虛實二字概括。無邪時多因思勞過度致病，當補其虛，注重心脾;有邪時當祛邪氣。在補虛祛邪的過程中，也當注意標本緩急。然而，張景岳的理論有其局限，其一是臟腑辨證時對肝、腎兩臟致病描述不足，腎水不足、肝主謀慮太過會導致不寐，應分別予以黃連阿膠湯、丹梔逍遙散加味等進行治療;其二是邪氣理論中未涉及瘀血致病，瘀血阻滯氣血運轉，治療宜用血府逐瘀湯一類;另外，張景岳局限了半夏湯中半夏的作用，忽視了從調和陰陽角度論治不寐的方法，這亦為其局限之一。

【關鍵詞】 張景岳;不寐;邪正;局限

【中圖分類號】R259?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2021）22-0008-03

The Application and Limitation of Zhang Jingyue’s “Evil and upright” Theory in Insomnia

WEI Jingwen

Hospital of Chengdu university of traditional Chinese medicine， Chengdu 610075，China

Abstract：Zhang Jingyue simplifies the etiology and pathogenesis of insomnia with the theory of “evil and righteousness”， which is divided into innocence and insomnia caused by evil， which is summarized by the words “deficiency and reality”. When innocent， it is often caused by excessive thought， so we should replenish its deficiency and pay attention to the heart and spleen; when there is evil， we should dispel evil qi. In the process of tonifying deficiency and dispelling evil， we should also pay attention to the priority of specimens. However， Zhang Jingyue’s theory has its limitations： one is that insufficient description of the pathogenesis of liver and kidney in syndrome differentiation of Zang-fu organs， insufficient kidney water and too much concern for the liver will lead to insomnia， which should be treated with Huanglian Ejiao decoction and Danzhi Xiaoyao Powder respectively; second， blood stasis is not involved in evil qi theory， and blood stasis blocks the movement of qi and blood， and Xuefu Zhuyu decoction should be used for treatment. In addition， Zhang Jingyue limited the role of Pinellia ternata in Pinellia decoction and ignored the method of treating insomnia from the perspective of reconciling yin and yang， which is also one of its limitations.

Keywords：Zhang Jingyu;Insomnia;Evil and Righteous;Limitation

不寐，現又稱失眠，臨床上主要以難以入睡，或眠而復醒，或寐而不酣，或徹夜不眠等為表現。不寐的原因有很多，從古至今，許多醫家多從情志失調、心虛膽怯、陰虛火旺、痰濕壅遏、飲食積滯等角度施以方藥。在眾多醫家中，張景岳獨出心裁，以有邪無邪作為不寐的辨證綱領，化繁為簡，為后世醫家治療不寐提供了新的思路，但限于種種原因，張景岳的理論也有其局限。

1 張景岳對不寐的認識

張景岳對“不寐”的認識主要集中在《景岳全書》、《類經》兩書中，以《景岳全書》為主。其中，張景岳的“邪正”思想在《類經》中已可管窺一二，在《類經·不臥多臥》篇中，他提到：“凡不寐之證，有邪實者屬外因，有營虛者多屬內因”。這一思想在《景岳全書》中得到了充分地論述與運用，他在該書中強調，不寐雖然病因病機各異，然而總體而言可用“邪正”二字概括，有邪者多屬實，無邪者多屬虛[1]，因此，在不寐的治療上，他主要遵從補虛、驅邪兩大方針。

1.1 無邪而不寐者，審其虛而補之 在《景岳全書·不寐》篇中，張景岳認為，在沒有邪氣的侵擾下，不寐的原因是營氣不足。他認為，營主血，心藏神，營氣不足則血虛，血虛則心失其養，故神魂不安以致不寐。診療上，他以臟腑辨證為主，審其虛之所在而施治。

在具體論治里，張景岳認為無邪而不寐的主要病因是思慮勞倦過度，因心主神、脾主思，且心和脾與氣血的流轉和生成有直接聯系，故其將病位主要定位于心脾二臟。具體病機上，張景岳多考慮心氣虛，或心血過耗、心脾兩傷、氣虛精陷等。治療上，張景岳重在養營養氣，視具體病機，或兼滋陰清熱，或兼補益中氣，所用方藥多以養心湯、壽脾煎、天王補心丹、補中益氣湯為主。

若涉及他臟，如肝脾虛損、精血不足，或五臟氣血虧虛等，張景岳在《景岳全書·新方八陣》中自創三陰煎、五福飲、七褔飲等方劑，旨在益各臟之氣血，積精全神，故神安而人自寐。

1.2 有邪而不寐者，隨其實而去之 引起不寐的實邪，主要被張景岳分為風寒、火熱、痰飲、飲食、水濕、氣逆、陰寒七類。《景岳全書·不寐》篇里談到：“有邪而不寐者，去其邪而神自安”，故治療上以驅邪為主。如諸風寒者，以柴胡飲及麻黃、桂枝、紫蘇、干葛等散之;火熱者，竹葉石膏湯及黃芩、黃連、梔子、黃柏等涼之;痰飲者，溫膽湯、導痰湯、六安煎之類化之;水濕者，五苓散、五皮散之類分利之;食飲者，大和中飲、平胃散之屬消之;氣逆者，四磨飲、排氣飲之屬行之;陰寒者，理陰煎、理中湯輩溫之。諸如此類，皆以去邪為要，邪去則神安，乃能臥。

1.3 大虛兼小邪者，補虛為其本 除了單純的正虛和實邪致病外，張景岳在《景岳全書·不寐》篇中還考慮到，當患者處于因思慮勞倦過極而致血液妄耗，或素來體弱，或大病后、產后等狀態時，雖然兼有微痰微火等實邪，仍當固本為要，法當培養氣血，待血氣來復則諸癥自去。

2 張景岳“邪正”理論在不寐中的局限

盡管不寐的病因病機被張景岳用“邪正”二字做了歸納，但筆者認為，張景岳的理論尚有不完善之處。首先，在《景岳全書》“無邪而不寐”的論述中，張景岳主要將病位定在心、脾，對肝、腎病變所致不寐缺乏足夠認識。其次，在上書“有邪而不寐”的論述中，張景岳列舉的邪氣頗多，卻缺少瘀血一類。另外，縱觀張景岳對不寐的認知，其僅將不寐的病因病機局限在營氣不足與邪氣侵擾兩個角度，卻對機體本身寤寐機制失調致病描述了了。以上幾點便是張景岳“邪正”理論在不寐中的局限。

2.1 腎水不足而致心煩不得臥 張景岳在《景岳全書》中提到，腎精不足可致不寐，但他僅從恐畏傷腎一個角度簡要說明了腎虧致病的機理;另外，他治療不寐的方藥，如三陰煎、五福飲、七褔飲等，多以補益心、脾、肝虛損為主，并未看到直接針對腎精虧耗的相關方藥。其為張景岳的局限之一。

實際上，從古至今，情志內傷并不是導致腎精虧耗的唯一原因，專門針對腎精虧虛的方藥也有被醫家發掘。《素問·上古天真論》云“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，腎藏五臟六腑之精，內寓元陰元陽，除了張景岳所說的情志內傷可致精虧外，若其人素體虧損，或房勞不節，或過食辛熱，或外感溫熱，皆可導致精傷氣耗。腎水不足，從而火亢于上，水火未濟，陰虛不受陽納，從而心中煩而不得臥。臨床上主要以不寐伴見口干乏津、脈細數、舌紅絳、夢遺、健忘等為具體表現。針對此病機的方藥為黃連阿膠湯，意在育陰清熱，交通心腎。其中，黃芩、黃連直折心火、內堅真陰，阿膠、白芍育陰和陽，佐以雞子黃補血滋腎。除黃連阿膠湯外，也可根據具體情況考慮交泰丸、知柏地黃丸等方藥。

2.2 將軍之官謀慮太過而致不寐 張景岳在《景岳全書》里提到了思慮致病，并且將思慮太過作為不寐的主要原因之一。然而，張景岳將其重心放于心、脾，卻忽視了肝作為“將軍之官”，也與思考謀慮有著一定聯系。這一點上，無論是古代醫學經典，還是后世醫家，他們從理論到治法方藥上均對肝與不寐的關系有著深刻的認識。

《素問·靈蘭秘典論》中記載“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，《素問·舉痛論》記載“思則氣結”。肝屬風木、主疏泄，性動而急，因此，謀慮太過、思慮不已會導致肝郁氣結，氣機無以正常運轉，氣滯血停，血無以布，陽無所依，故不得眠[2]。此外，思慮日久可耗傷精血，人臥血本應歸于肝，精血耗損，肝藏血功能不能正常運行，魂無所依，故見不寐。臨床上常見不寐多夢，伴有易怒、頭暈、耳鳴、口苦等。治療上，《素問·臟氣法時論》云：“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”，因而在具體用藥上，后世醫家針對肝采取疏養并施、體用兼顧的治則，在《素問》的理論基礎上運用丹梔逍遙散加香附、白蒺藜、沙苑子疏肝理氣，清除郁熱[3]。

2.3 瘀血致不寐 在張景岳之前，已經有醫家提出了不寐與瘀血有關的理論和方藥，張景岳在《景岳全書·血證篇》中指出了瘀血的治法：“血有蓄而結者，宜破之逐之，血有澀者宜利之，血有虛而滯者宜補之活之?！钡珡埦霸绤s并未將瘀血歸納在造成不寐的邪氣里，此為張景岳的又一局限。

在長期頑固性不寐中，瘀血既是病因也是病理產物，其客于脈中，阻滯氣機，令血脈不通，新血不生;由于氣血運行不暢，久而久之又會形成新的瘀血，營衛氣血不能正常運行，故導致不寐[4]，臨床上表現為難以入眠，或是睡意了了，伴見心煩，記憶力減退，舌質偏暗、有瘀點等。其治宜活血化瘀，后世醫家多采用血府逐瘀湯一類，令血脈和利，氣血運行通暢，神有所歸，睡眠乃至。

2.4 自身寤寐機制失調而不得臥 《黃帝內經》認為，人體正常的睡眠建立在機體本身的寤寐調節機制上，即衛氣的正常運行[5]?！鹅`樞·口問》載：“衛氣晝日行于陽，夜半行于陰……陽氣盡，陰氣盛，則目暝，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”人體不寐的原因是衛氣在夜間不得入于陰，以致陽氣盛，陰氣虛，故引發不寐。因此，根據《黃帝內經》所給的方案，治療不寐法當調節陰陽，所用方劑為半夏湯，方用半夏五合，秫米一升，煎用長流水，炊用葦薪。

張景岳在解讀《黃帝內經》時，雖然也認可衛氣運行失?？芍虏幻?，但在診治不寐上，他仍以“邪正”理論為主導，在《類經》中，他認為“邪氣感人，令人寐無從生……半夏湯一法，蓋專為去邪者設耳”，這使其局限了半夏的作用。根據《景岳全書·本草正》的描述，張景岳僅認為半夏可燥濕降痰、止咳消痞、滑潤通便，可實際上，清代張錫純分析本方時認為：半夏并非用來利痰，而是起到交通陰陽，和其表里的作用，人體因機體陰陽失和導致不寐，正需要生長于夏半由陽轉陰之時的半夏來調和。

后人有用小柴胡湯治療不寐者，其原理也大多來源于半夏湯。該類患者多因少陽樞機不利，氣機升降失調，衛氣不能出陽入陰而致不寐[6]，小柴胡湯與半夏湯類似，是調和陰陽、溝通表里之祖方，運用小柴胡湯溝通表里，則陰陽自和，其臥立至。

反觀張景岳，他在其“邪正”理論的框架的限制下，過分強調驅邪，卻忽視了《黃帝內經》治療不寐的重點并非在于驅邪，而在于調和機體自身陰陽。這也是張景岳的局限之一，讓他既局限了半夏的功效，也沒體悟出調和機體陰陽而治不寐的治法。

3 結語

張景岳化繁為簡，將不寐的病因病機以“邪正”二字歸納，無邪而不寐者多補其營血，兼補心脾;有邪而不寐者祛其邪氣;在補虛祛邪的同時，張景岳也注意到了標本緩急，若逢氣血大耗和病后產后等，法當培養氣血，固本為要。但是，張景岳也有其局限，對于肝腎有病、瘀血所致不寐缺乏認識，對治療不寐時調和陰陽的大法認知不足。在后世的臨床上，可借鑒張景岳的“邪正”思想，但也須熟讀經典，兼收百家，學以致用。

參考文獻

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[3]羅冬艷，莊寧，黃利兵，等.陳霞波從肝體用關系論治甲亢伴失眠經驗[J].浙江中醫雜志，2020，55（10）：747-749.

[4]馬鶴，王澤平，劉龍濤.從瘀血理論探討頑固性失眠診治規律[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2021，19（1）：155-157.

[5]王慶其.黃帝內經內經病證學概論[M].北京：中國中醫藥出版社，2016：173-179.

[6]雷洪濤，代金剛，宋軍.宋軍運用小柴胡湯治療失眠經驗擷要[J].中國中醫基礎醫學雜志，2020，26（9）：1381-1383.

（收稿日期：2021-03-20 編輯：劉 斌）

作者簡介：魏涇紋（1999-），女，漢族，本科，研究方向為中醫兒科學。E-mail：1223670263@qq.com