關元俞深刺為主治療腰5神經根癥狀腰椎間盤突出癥25例

陳建輝，李俊飛，張 麗，宋如意，周友龍

(1.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008； 2.內鄉菊潭醫院，河南 內鄉 474300)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎椎間盤因外力或退行性改變、纖維環部分或全部破裂、髓核向外突出刺激或壓迫神經根引起的以腰腿疼痛麻木或肌力減弱為主要癥狀的一種病變。由于腰椎間盤及其周圍韌帶等解剖學特點，下腰段突出最常見，約占 98%[1]。L4～5椎間盤突出常出現 L5神經根癥狀，表現為下肢外側痛、麻木；L5～S1椎間盤突出常出現S1神經根癥狀，主要表現為下肢的后側或者后外側痛[2]。筆者在臨床治療時發現以傳統針刺環跳穴為主治療L5神經根癥狀LDH的療效一般，而采用關元俞深刺腰5神經根為主的方法治之可取得比較好的臨床療效。2018年5月—2019年11月，筆者采用關元俞深刺為主治療腰5神經根癥狀腰椎間盤突出癥25例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫藥大學第三附屬醫院疼痛科收治的L5神經根癥狀的LDH患者50例，按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組25例，男11例，女14例；年齡平均(40.3±7.6)歲；病程平均(2.5±2.1)年。對照組25例，男13例，女12例；年齡平均(41.2±6.5)歲；病程平均(2.6±2.2)年。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照《中醫病證診斷療效標準》[3]中的診斷標準。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述診斷標準，下肢癥狀僅表現為外側疼痛、麻木(即L5神經根癥狀)且肌力≥4級者；②年齡在20～60歲，男女不限，病程不限；③能夠接受針刺治療者。

3.2 排除病例標準

①出現馬尾神經壓迫等需考慮手術者；②妊娠婦女；③患有嚴重心腦血管系統疾病，不宜針刺者；④雙側L5神經根均有癥狀者；⑤患有椎管狹窄、梨狀肌綜合征等疾病者；⑥患有精神疾病者。

3.3 剔除和脫落病例標準

①因各種原因不能堅持治療者；②治療過程中病情加重，必須采取其他治療方法者。

4 治療方法

治療組給予關元俞深刺為主治療，取穴：關元俞穴(患側)、L4～5棘間隙兩側夾脊穴，下肢按疼痛部位選居髎、風市、足三里、陽陵泉、豐隆、懸鐘穴中的2～3穴。操作方法：患者俯臥位，腹部墊薄枕，使腰椎保持水平，各穴用碘伏常規消毒。關元俞用直徑為0.35 mm、長度為75 mm的一次性針灸針(由無錫佳健醫療器械股份有限公司生產， 批號182458)，進針后針尖斜刺向椎間孔方向，深度一般在60～70 mm，針尖觸及L5神經根，使患者出現向下肢外側的放射感，有時可放射至踇趾背側。進針時如遇骨質阻擋可能為骶骨翼，可將針尖向頭側稍調整重新進針。余穴采用常規針刺法，局部針感。留針30 min，10 min行針1次。根據患者的耐受度，關元俞行針時可再次刺激神經根。留針期間采用TDP電磁波治療儀照射腰部。

對照組給予常規針刺治療，取穴：環跳穴(患側)、L4～5棘間隙兩側夾脊穴，下肢按疼痛部位選居髎、風市、足三里、陽陵泉、豐隆、懸鐘穴中的2～3穴。操作方法：體位同治療組，環跳穴(定位在骶管裂孔與股骨大轉子連線的內3/5與外2/5交界處[4]或秩邊穴45°斜向外下1寸處)用直徑為0.35 mm、長度為75 mm的一次性針灸針(由無錫佳健醫療器械股份有限公司生產，批號182458)，使針感向下肢放射。余穴采用常規針刺法，局部針感。留針30 min，10 min行針1次。根據患者的耐受度，環跳穴行針時可再次使針感向下肢放射。留針期間采用TDP電磁波治療儀照射腰部。

兩組患者均1 d治療1次，10次治療后判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 疼痛視覺模擬評分尺法(VAS)

自制一條長1 m(標有10個大刻度，100個小刻度)的尺子，由0分(表示無痛)到10分(表示最嚴重的疼痛)，讓患者根據疼痛程度指出在尺子上對應的分值。治療前與治療后各進行一次評價。

5.2 日本骨科學會(JOA)評估治療分數

按照參考文獻[5]的標準。最高29分為健康人，最低0分表示病情最為嚴重。治療前與治療后各進行一次評價。

6 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]擬訂。痊愈：腰痛及下肢癥狀消失，日常生活基本不受影響。顯效：疼痛等癥狀明顯改善，久行、久坐或勞累時出現輕度疼痛，基本恢復正常工作。有效：疼痛等癥狀有所好轉，但病情不穩定，時輕時重，對一般活動或日常生活有影響。無效：經治療后癥狀無明顯減輕，或者加重。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=2.20，P<0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組腰5神經根癥狀腰椎間盤突出癥患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后VAS評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的VAS評分明顯下降，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組VAS評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組腰5神經根癥狀腰椎間盤突癥患者治療前后VAS評分對比 分，

8.3 兩組治療前后JOA評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的JOA評分明顯升高，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組JOA評分明顯升高，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組腰5神經根癥狀腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA評分對比 分，

9 討 論

隨著人口老齡化的趨勢以及工作生活方式的改變，腰椎間盤突出癥的發病率越來越高。針灸治療LDH及周圍神經損傷經過臨床和實驗研究，已被證實是一種行之有效的方法[7-11]。在治療LDH伴下肢神經疼痛麻木等癥狀時，醫者多以長針針刺環跳穴，并使針感向足部傳導，以此來提高針刺的治療效果[12-14]。筆者在臨床針刺環跳穴時發現針感大多沿S1神經向下肢后側至足底傳導，極少數可通過調整針刺方向使針感達下肢外側，因此對S1神經根癥狀的LDH治療效果較好；但在治療L5神經根癥狀即下肢外側至足背部的感覺或運動障礙時療效不能令人滿意。在采用關元俞深刺L5神經根時，可使針感沿著下肢外側放射至足背部，臨床療效大幅提高。臨床研究顯示：采用針刺神經根的方式可明顯改善神經功能，減輕臨床癥狀，較非神經根針刺效果更佳。通過直接刺激患者脊神經根，神經鞘膜會出現應激性逃避反應，改變突出的椎間盤與神經根的相對位置關系，松解神經根與周圍組織的粘連，減輕神經根水腫，達到機體自我恢復的功能，能收到立竿見影的治療效果[15-19]。同時，通過深刺神經根，使得血漿中β-內啡肽的含量明顯上升，能有效調節疼痛傳導通路，緩解臨床癥狀[20]。

《靈樞·九針十二原》記載：“刺之要，氣至而有效。”《針灸大成·經絡迎隨設為問答》指出：“有病道遠者，必先使氣直到病所。”皆認為獲得針感并使針感即“氣”到達病患處是針刺療效的一個關鍵所在，可見古代醫家對針感的重視程度。通過長針刺深穴位，激發經絡感傳以達“氣至病所”，可最大程度起到通經活絡、舒筋止痛的作用。L5神經根癥狀一般為L4、L4-5椎間盤突出壓迫L5神經所致，因此取L4～5棘間隙兩側夾脊穴以疏通氣血，緩解腰肌緊張，降低盤內壓。下肢沿胃經或膽經的疼痛部位取穴，可疏通局部氣血、緩急止痛。臨床操作中發現，L5～S1夾脊穴深刺時因L5橫突或者骶骨變異較多，深刺不易完成；采用關元俞向L5～S1椎間孔方向深刺比較容易觸及L5神經根，除少數患者調整針刺方向時疼痛較難忍受外大多數患者接受度較好。為減輕針刺時給患者帶來痛苦，要求醫者對腰椎解剖結構相當熟悉并且針刺手法要熟練輕巧。本臨床研究結果顯示，兩組治療后VAS評分、JOA評分均較治療前有明顯改善，且兩組治療后VAS評分、JOA評分對比，差異有統計學意義(P<0.01)；治療組有效率優于對照組(P<0.05)。表明關元俞深刺L5神經根為主治療L5神經根癥狀LDH療效優于針刺環跳穴為主治療，值得臨床推廣運用。