周圍神經阻滯在剖宮產術后鎮痛的研究進展

陳才，賀亮

（桂林醫學院附屬醫院麻醉科，廣西 桂林）

0 引言

剖宮產術后往往伴隨嚴重疼痛，周圍神經阻滯可為產婦提供多模式鎮痛，減少阿片類藥物的使用，進而促進產婦恢復及照顧新生兒。近年來，神經阻滯已經逐漸應用于產科。超聲引導下的操作提高了神經阻滯的精確性和安全性。本文擬對神經阻滯在剖宮產術后的鎮痛應用做一綜述。

1 產婦術后疼痛來源和神經阻滯相關現狀

剖宮產產婦術后疼痛除需解決切口疼痛外，還需要解決宮縮痛。腹部手術切口疼痛是初產婦剖宮產術后疼痛的主要原因，且術后24h 疼痛最為劇烈；宮縮痛是經產婦術后疼痛的主要原因，持續時間為2-3d。

周圍神經阻滯是指將局麻藥注射到某間隙后，局麻藥物在相關間隙擴散，實現對相關的軀體皮支及交感神經阻滯。神經阻滯用于產科手術麻醉可獲得滿意的鎮痛效果，但目前醫院幾乎都被靜脈麻醉及硬膜外麻醉所取代，且臨床研究[1]顯示在鞘內嗎啡存在的情況下，周圍神經阻滯不為產婦提供額外收益。近年來，超聲引導下的神經阻滯在臨床中應用最廣泛，成功率高，且超聲引導下可視化操作大大提高了安全性，減少并發癥的發生。

2 神經阻滯技術及推薦給藥方案

2.1 腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯

TAP 阻滯是指將局麻藥注射到腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜間隙，從而阻斷支配前腹部的神經（T7-L1）提供鎮痛。關于超聲引導下TAP 神經阻滯方法有前肋下、外側路及后路。外側入路鎮痛效果好，可減少阿片類藥物的使用量[2]。一項臨床研究比較了TAP 外側入路與后入路的效果比較，表明后入路比外側入路效果更好[3]。

布比卡因和羅哌卡因阻滯時間較長，是TAP 阻滯的主要局麻藥物。剖宮產產婦更易出現局麻藥物中毒，羅哌卡因心臟毒性低，故麻醉醫生更傾向用羅哌卡因行TAP 阻滯。臨床通常用于TAP 阻滯的濃度為0.2%-0.5%，單次單側劑量10-30ml[3]。

2.2 TAP 阻滯佐劑

Laurent Bollag 等[4]發現，在擇期剖宮產婦女中，將可樂定與布比卡因一起應用到TAP 阻滯中，并沒有影響痛覺過敏指數。Qian 等[5]研究發現，每側0.5μg/kg 右美托咪定加入局麻藥中應用TAP 阻滯，產婦的鎮痛時間更長、產婦滿意度高且無副作用。Akkaya 等[6]發現，TAP 阻滯中加入地塞米松可以延長產婦術后鎮痛時間，彌補TAP 阻滯不能抑制內臟痛的劣勢。

2.3 腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）

QLB 是一種新型的神經阻滯技術，是指將局麻藥注射在腰方肌周圍。根據主要部位的不同可分為QLB1(外側路)、QLB2（后路）、肌肉間QLB（前路）。由于腰麻后的產婦翻身較困難，目前應用于產婦的主要是QLB1 及QLB2，因為這兩種入路方式可在仰臥位下進行。臨床研究應用的局麻藥種類是羅哌卡因及布比卡因，濃度在0.125%-0.375%，每側容量15-30ml[7]。

2.4 豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）

目前該項技術在國外逐步用于心胸外、腹部等手術及術后鎮痛。現有的證據顯示0.25%-0.5%布比卡因每側15-20ml 用于產婦術后鎮痛較安全。EPSB 在產婦使用原則應該是低濃度、大容量。

3 神經阻滯臨床效果

3.1 鎮痛確切

研究者將相關神經阻滯用于產科術后鎮痛，獲得了較好的術后鎮痛效果。鞘內嗎啡是目前已有證據顯示剖宮產術后鎮痛的金標準，可提供良好的鎮痛效果。

3.2 降低術后慢性疼痛發生率

神經阻滯可以有效阻斷手術切口疼痛及所致的傷害性刺激，抑制應激反應，減少阿片類藥物的過量使用，防止痛覺過敏的發生。

3.3 改善術后泌乳及照顧新生兒

術后疼痛可以引起機體的應激反應，抑制母乳的分泌。研究表明[8]TAP 阻滯能抑制應激反應，下丘腦分泌PRL 抑制因子水平降低，血清PRL 水平升高，利于提高母乳喂養成功率。

3.4 促進產婦恢復及減少并發癥

神經阻滯對于切口的靜息痛及運動痛具有明顯的鎮痛效果。同時，由于神經阻滯應用減少了阿片類藥物使用，減少了尿潴留的發生，利于產婦及早進食及拔除尿管。

3.5 降低產后抑郁的發生率

剖宮產圍術期切口疼痛、子宮疼痛等是引起產婦抑郁的危險因素[9]，神經阻滯技術可以降低產后恢復的不良刺激，促進產婦恢復以及后續對新生兒的照顧。

4 神經阻滯并發癥及不良反應

國內大部分醫院用于產科術后鎮痛主要還是依靠硬膜外及靜脈自控鎮痛，然而硬膜外技術降低了產婦活動能力，存在尿潴留等不良反應，硬膜外鎮痛主要適合于無痛分娩等特定場合。靜脈自控鎮痛大量應用鎮痛藥物會產生鎮靜、惡心等不適感，神經阻滯聯合保留靜脈自控鎮痛的多模式鎮痛已逐漸取代既往鎮痛方式。

4.1 局麻藥中毒

產婦對局麻藥的敏感性較高。腰方肌及豎脊肌間隙較腹橫肌平面血管叢豐富，理論上更易發生全身中毒癥狀，但有研究發現[10]，使用上文推薦的適合劑量，QLB 及TAP 阻滯局麻藥血達峰仍在較安全水平。

4.2 阻滯失敗

傳統的依靠體表定位的神經阻滯方式失敗率高、并發癥多。在超聲引導下實行神經阻滯，整個過程可視，還可以監測局麻藥的擴散，提高阻滯的成功率。剖宮產術后產婦結構改變，可能為產婦可視化技術帶來一定的操作挑戰。產婦過于肥胖、探頭選擇不合適，亦可增加超聲引導下的失敗率。操作者對于局麻解剖不了解、穿刺針阻滯過程中移位也是阻滯失敗的常見原因。

4.3 循環影響

QLB 及ESPB 局麻藥可以通過擴散到椎旁甚至是硬膜外阻滯相關的交感神經，產生低血壓等并發癥[11]。QLB及ESPB 交感阻滯程度弱且阻滯范圍較局限，無明顯的下肢血管擴張，血流動力學較平穩，循環影響小。

4.4 損傷相關臟器

行神經阻滯比較安全，但也有一定風險，如行TAP 阻滯時，有腹腔內注射，刺破腸管，誤穿肝臟等。

4.5 異常阻滯

在TAP 阻滯中，可以產生股神經麻痹。前路QLB 局麻藥主要向前擴散，有一定的腰叢阻滯概率。ESPB 由于位置較淺，因此ESPB 對于運動神經阻滯可能影響較小[12]。

5 結語與展望

剖宮產術后常常合并中重度疼痛，神經阻滯可以為剖宮產產婦提供良好的鎮痛效果。超聲引導下神經阻滯被廣泛應用。局麻藥中加入佐劑可以延長阻滯時間，增強阻滯效果。超聲引導下神經阻滯減少了圍術期阿片的用量，而且操作簡單，使產婦在舒適情況下獲得鎮痛效果。雖然TAPB 能解決產婦的切口痛問題，但對于抑制宮縮痛需要進一步研究，以期待在產科麻醉中的廣泛應用。