李林默教授臨床藥對使用淺談

張華，李林默

（1 內蒙古醫科大學中醫學院，內蒙古 呼和浩特；2 木易堂中醫診所，內蒙古 呼和浩特）

0 引言

中醫學中認為,天人相應，生氣通天，作為天地自然的產物、自然界整體的一部分，人類與自然環境息息相應、在傳統天人觀指導下，中醫學關注從天地自然的整體動態時空中去研究人的生合。中醫學認為人體是一個與時空自然協調協同的生命系統，人的生理病理與自然界的生態環有著密切的聯系。其生命學說強調生發和激活人體生機活力，認為方技者，皆生生之具，即研究的對象是人而不是“病”，醫學的目標任務是把周圍環境中的因素轉化為有利于“生”的因素，以“贊天地之化育與天地合其德”。其病理學說也非常重視成病與外部環境的關系，特別是與氣候變化的關系，認為疾病就是由于人體不適應自然界時空而產生的，是人體受內外因素共同影響而在一定時間內產生的失衡狀態，所以在治療方面，主要從人與生態環境、時節氣候的協調方面入手，以調整人體內外失衡的狀態為目標，以期把人從疾病的時空狀態轉換到健康的時空狀態。生生之機的觀點，與生物醫學模式的抑制和對抗原病灶的觀點完全不同，其思路也與殺滅致病因素的“抗生”思路形成強大反差。名老中醫之所以能夠取得良好的治療效果，往往就是因為理解了“生生之機”的意義并加以充分利用，這也正體現了中醫學所具有的優勢。中醫學觀點強調為人類的健康、發展、進化服務，治療思路是協調平衡人與自然的關系，這種觀點和思路貫穿于生理、病理等學說的各個方面，貫穿于疾病的病因檢查、診斷治療、保健預防各個環節中，全面奠定了中醫學大生態、大生命、大綜合的醫學模式基礎。西醫也逐漸學習中醫學的獨特優勢，開始了醫學模式的轉變。

1 文獻溯源

藥對的形成并不是突然出現的，也是在古代臨床藥物使用中漸漸形成的。在《神農本草經》中雖然未見藥對之名，但在其序例中提出“藥有君臣佐使，以相宣攝”“藥有陰陽配合，子母兄弟”[1]，及“七情和合”這些都成為藥對形成發展的理論源泉。

而在早期以藥對命名的文獻中，包括《雷公要對》、徐之才的《藥對》、宗令祺的《新廣藥對》等，雖多有散佚，但也能說明在當時的臨床應用中，藥對依然發揮了很大的作用，《本草經集注》在論述七情時記載“《神農本草經》相使止各一種，兼以《藥對》參之，乃有兩三，于事亦無嫌。其有云：相得共治某病者，既非妨避之藥，不復疏出?！盵2]而其中，相得共治某病的配伍方法也許就是現代藥對配伍的前身，關于藥對的記載，在《黃帝內經》中也可以看到，比如半夏與秫米配伍治療失眠，烏賊骨與竹茹配伍治療血枯，雖然未被稱為藥對，但已經具有了藥對的組合特點，而在“醫圣”張仲景的《傷寒雜病論》中也存在很多具有藥對組合特點的藥物配伍，如在《金匱要略》中以半夏配伍生姜，治療嘔而不渴的“支飲”。而對這個組合，陶弘景曾指出“半夏有毒，用之必須生姜，此是取其所畏，以相制耳。”[3]近代名醫岳美中也說過“胃有痰涎而嘔吐者，非半夏，生姜同用不為功”[4]。而張仲景以干姜配伍附子，來增強溫中散寒、回陽救逆的功效，正如戴原禮所說“附子無干姜不熱”[5]半夏配生姜，附子配干姜都成為后世常用的藥對配伍。

知母與黃柏也經常作為藥對使用，《本草綱目》在討論七情時，以知母、黃柏為相須配伍為例，“知母得黃柏及酒良”，并指出“知母之辛苦寒涼，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火，乃二經氣分藥也。黃柏則是腎經血分藥。故二藥必相須而行?！痹邳S柏條文下則有“古書言知母佐黃柏，滋陰降火，有金水相生之義。黃柏無知母，猶水母之無蝦也。蓋黃柏能制膀胱、命門陰中之火，知母能清肺金，滋腎水之化源。故潔古、東垣、丹溪皆以為滋陰降火要藥，上古所未見也?！盵6]不論從理論還是實踐上都說明了藥對的療效卓著。

而現代醫家對于藥對也非常重視，秦伯未提出了“處方上經常當歸、白芍同用，蒼術、厚樸同用，半夏、陳皮同用等，這種藥物的配伍，主要是前人經驗的積累，有根據，有理論，不是隨意湊合的?！盵7]并列出了81 對藥對的配伍。

在藥對配伍中，有以功效相近者組方，有以功效相輔者組方，也有以功效相反者組方，這都歸因于不同的治療要求藥對思想現代醫家也闡發很多，陳維華在《藥對論》中舉出了以各種配伍法組成的藥對，自從20 世紀80 年代施今墨先生的臨床對藥經驗經其徒呂景山先生整理發表以來，對藥的使用在年輕中醫醫生中產生了極大的反響，相比于對方劑各種配伍方法的分析實踐掌握摸索，藥對的簡便效驗得到了廣泛的認可，在臨床中也能夠隨證加減，對于特定的病證的應對，一些在臨床中久經考驗的藥對組合達到了很好的效果。

2 臨床思考

藥對符合藥物的配伍規律，但為什么還要使用藥對，為什么不直接組合配伍單位藥物，李林默教授認為藥對具有很強的實踐意義與臨床意義，是真正地在臨床治療中經過了考驗，證明了其只使用僅僅兩味或者三味藥物即能達到一個小的組合方劑的臨床療效。藥對具有相對的固定性，但在遇到相對復雜的病情時，可以將幾個藥對組合使用。比如：大黃、芒硝配對，能夠攻下實積；枳實、厚樸配對，能夠寬中下氣。如果實積兼有氣滯，常以兩對合用，攻積兼下氣；黃連與吳茱萸，寒熱配對，泄肝和胃，為呃逆吐酸常用，如果肝火犯胃，則黃連多于吳茱萸，如果肝寒犯胃，則吳茱萸多于黃連。通過病證變化，對藥對進行組合加減，靈活變化，也使得藥對的使用范圍更廣，更具靈活。

李林默教授更提出了藥對的意義更在于藥對配伍后，性能主治都發生了變化，或增強藥效，或減低毒性、副作用。如麻黃，發汗平喘，利水消腫，與桂枝配伍則發汗力更強；與杏仁配伍則止咳平喘作用更好；與浮萍配伍，則利水消腫更好；與細辛或者干姜配伍，則可以溫化寒痰；與肉桂附子配合，可以治療風寒痹痛。而麻黃因性辛溫而發散力強，一般不用于有汗者，但如果配伍石膏，則可以克制其辛溫之性，就可以用于有汗而喘者。通過上面的例子，就能夠明白了困擾很多初上臨床的中醫學生的困惑，一味中藥效用很多，怎么確定其在方劑中到底發揮了其哪種效用，通過對藥對的認識，就可以知道，很多藥物在配伍不同的藥物時，其功效的側重點就會發生變化，熟記常用的藥對對于年輕中醫醫生盡快的掌握遣方用藥具有極大的益處[8]。

天人相應、形神合一以養生，陰陽平衡、辨證論治以治病，中醫學從天人合一整體觀念出發，以氣為本體，以明陽五行為結構模型，建立起了獨特的生理、病理模型，并提出相應的診治原則正是中華傳統哲學的全面滲透，也就是說中醫學是從宏觀關系來說明人體生理病理變化的[9]；而中醫學之所以歷經滄桑而經久不衰，也正是把握住了人與外在環境密切相連的規律，從心理、環境、社會等因素出發，全面揭示了人的生命規律。中醫學強調人是一個有機整體。它具體體現在四個方面，在形體結構方面，人體由臟腑等組織器官組成，這些組織器官是相互溝通的，任何局部都是組成整體的一部分，與整體在形態結構上有著密切的關聯。就基本物質而言，組成各組織器官，并維持其功能活動的物質是同一的（即精、氣、血、津液），這些物質，分布和運行于全身，以完成統一的功能活動。就功能活動而言，組織結構上的整體性和基本物質的同一性，決定了各種不同功能活動之間的密切聯系性，它們互根互用，協調制約，相互影響。所以，古人強調形與神俱，認為人的心理和生理功能有機融合才能進行正常的生命活動。就病理變化而言，各臟腑組織之間，各局部與整體之間，在病理上可相互影響、相互傳變而產生復雜的病理變化。

而在古代各類名方中，《傷寒雜病論》中所能夠提煉出的藥對也被大家認為是具有極大的研究意義的[10]，在無法確定《傷寒雜病論》的組方規律的情況下，從藥對入手來研究這些名流千古的傳世名方也許不失為一種很好的途徑。李林默教授對于藥對的理解認識值得年輕醫生深入思考。