新生兒先天性弓形蟲感染1 例

李慶宏,劉建利

（重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院婦兒分院新生兒科，重慶）

0 引言

先天性弓形體感染與妊娠關(guān)系密切，母親在妊娠期受到弓形體感染后,不論是顯性或隱性感染，均可通過胎盤感染胎兒，直接影響胎兒發(fā)育，致畸嚴(yán)重。多可致胎兒畸形、早產(chǎn)、死產(chǎn)等。出生后呈全身性急性感染表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)及眼部等多器官病變。主要侵犯眼、腦、淋巴結(jié)和心臟等，引起脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、腦積水、頭小畸形、眼球過小和腦鈣化等。本研究就先天性弓形蟲感染病例1 例進(jìn)行報(bào)道分析，目的是加深臨床醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)預(yù)防，在臨床工作中擴(kuò)大診斷思路，如高度懷疑此病，盡早做相應(yīng)特異性血清免疫學(xué)檢查。且要積極堅(jiān)持治療改善預(yù)后，從而提高人口素質(zhì)。

1 病例資料

患兒男，以“生后氣促、呻吟18min”入院。G1P1、足月(38+2 周)、順產(chǎn)、產(chǎn)重2750g、胎膜早破12h、羊水、臍帶、胎盤未見異常，分娩順利，無產(chǎn)傷，其父母皆為文職人員、無養(yǎng)貓狗及接觸等史、其母無不良吃半生肉類食物及其他不良嗜好等史，無遺傳代謝性疾病史，家居城市，衛(wèi)生環(huán)境好。一直在本院行正規(guī)產(chǎn)檢未見異常。其母分娩前在產(chǎn)科無發(fā)熱等現(xiàn)象，查炎癥指標(biāo)正常。患兒生后Apgar 評(píng)分1min、5min 為8 分(膚色及呼吸各扣1 分)，于是行吸痰及給氧處理，10min 為9 分（呼吸扣1 分）。臍動(dòng)脈血?dú)馐綪H:7.15,于是以“呼吸困難待診”直接由本科醫(yī)生從產(chǎn)科護(hù)送轉(zhuǎn)入本科。入科查體:T 35.8℃，P 136 次/min，R 58次/min，血壓62/38mmhg，頭圍34cm。足月兒貌,外觀尚未見明顯畸形,反應(yīng)差,哭聲弱，不連貫，前囟平軟，氣促、呻吟，唇周發(fā)紺，無驚厥。面部軀干可見出血點(diǎn)及散在瘀斑,無花斑紋，胸廓對(duì)稱，稍飽滿，雙肺呼吸音粗，心音偏低，心律齊，胸骨左緣可聞及SM Ⅱ級(jí)雜音，腹軟，肝肋下未捫及，脾左肋下4cm，質(zhì)地稍韌，邊緣銳，四肢肌張力偏低，足底毛細(xì)血管充盈時(shí)間2s，吸吮、覓食反射未引出。入院后立即檢查：血常規(guī):WBC:27.3×109/L、RBC：4.27×1012/L、HGB：146g/L、PLT：27×109/L、超敏CRP7.61mg/L、PCT 2.17ng/ml；血?dú)夥治鯬H 7.22、PCO257.2mmHg、PO241.7 mmHg、Lac 3.73mmol/L、GLU 0.64 mmol/L、SO274.7%，心肌酶譜異常，電解質(zhì)正常。入院診斷：新生兒肺炎、低血糖、窒息、敗血癥。入院后立即進(jìn)行保暖、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、哌拉西林抗感染、補(bǔ)液、糾正低血糖、改善循環(huán)和心肌營(yíng)養(yǎng)及其他靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療。完善血培養(yǎng)檢查。入院后經(jīng)過相應(yīng)處理，盡管呼吸循環(huán)改善，但病情仍危重，體溫不穩(wěn)，反應(yīng)低下，少吃、少動(dòng)，伴黃疸，貧血、血小板持續(xù)降低，血糖不穩(wěn)定,尚無驚厥，前囟凸起及角弓反張等。肝功示低蛋白血癥及AST ↑膽紅素↑，胸片示肺炎、腹部彩超示肝脾偏大，其內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常，雙腎集合系統(tǒng)稍分離，心臟彩超示房缺（中央型2.0 mm 三尖瓣輕度返流），前囟彩超示雙側(cè)腦室稍增寬。多次查血白細(xì)胞及分類正常，CRP、PCT 正常，但白介素-6 偏高。尿量及尿常規(guī)正常。二次血培養(yǎng)陰性。盡管患兒母親否認(rèn)有特殊感染史，且行正規(guī)產(chǎn)檢無異常，但結(jié)合臨床高度懷疑有宮內(nèi)感染，于是作TORCH 檢測(cè)示弓形蟲抗體IgM ↑(4.42 S/CO),作頭顱CT 示雙側(cè)側(cè)腦室管膜下、大腦半球廣泛性散在鈣化灶，雙側(cè)腦室稍增寬.腦脊液常規(guī)：外觀黃色，潘氏實(shí)驗(yàn)+++，細(xì)胞總數(shù)970×106/L，有核細(xì)胞5×106/L，腦脊液弓形蟲抗體IgM ↑(1.22 S/CO)。振幅腦電圖背景輕度異常。眼底檢查顯示視網(wǎng)膜滲出和萎縮,弓形蟲視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變（靜息期）。其他串聯(lián)質(zhì)譜和甲功正常。于是后改行阿奇霉素抗感染及血小板，白蛋白輸注，營(yíng)養(yǎng)支持及保護(hù)重要臟器及防止出血等對(duì)癥治療2 周后出院，出院時(shí)NBNA評(píng)分34 分。出院后口服阿奇霉素[10mg/（kg·d）,連服6d，停8d]，服用3 個(gè)月后停藥,隨查弓形蟲抗體滴度下降明顯，且出院后一直在本院兒童康復(fù)科行康復(fù)治療及隨訪至今。患兒現(xiàn)已近1 歲10 月，患兒平時(shí)尚無異常表現(xiàn)，目前評(píng)估體格生長(zhǎng)發(fā)育正常，神經(jīng)心理發(fā)育中語言發(fā)育稍落后些，視力及聽力正常。

2 討論

弓形蟲病是由弓形蟲原蟲引起的人獸共患病。幾乎所有的哺乳動(dòng)物和人及某些鳥類都是中間宿主，貓科動(dòng)物是其唯一的終宿主。弓形蟲感染分為先天性及獲得性。先天性感染是弓形蟲感染母親體內(nèi)的病原體通過胎盤傳染給胎兒，導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形和神經(jīng)系統(tǒng)損害等多系統(tǒng)損害。臨床癥狀復(fù)雜,診斷及治療困難[1]，死亡率高，后遺癥嚴(yán)重。弓形蟲病經(jīng)胎盤傳播率約80%，且傳播率隨胎齡增長(zhǎng)而增加，但胎兒感染嚴(yán)重程度隨胎齡增長(zhǎng)而減輕[2]。因此，先天性弓形蟲感染的嚴(yán)重程度和臨床表現(xiàn)與妊娠有關(guān)。妊娠頭3 個(gè)月感染癥狀嚴(yán)重，常導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)或死產(chǎn)。妊娠中期和晚期感染，新生兒可為隱形感染也可以在出生時(shí)或生后數(shù)周出現(xiàn)先天性感染癥狀。本病的臨床表現(xiàn)主要為全身性癥狀和系統(tǒng)性癥狀，急性型和慢性型表現(xiàn)。全身性癥狀有早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩，先天愚型、先心或其他畸形，可出現(xiàn)發(fā)熱或體溫不穩(wěn)、黃疸、肝脾、淋巴結(jié)腫大、斑丘疹、出血性皮疹、貧血等，如治療不及時(shí)，死亡率高。其他內(nèi)臟或系統(tǒng)性癥狀多見于慢性型，神經(jīng)系統(tǒng)弓形蟲病較常見[3]，腦膜腦炎可于出生時(shí)即出現(xiàn)癥狀，此多為重型。也可以于出生后無癥狀或輕癥。于數(shù)月或1 年后發(fā)病。表現(xiàn)前囟膨隆嘔吐、抽搐、肢體強(qiáng)直，角弓反張。腦脊液常有異常，腦皮質(zhì)鈣化較多見，也可出現(xiàn)阻塞性腦積水、腦性癱瘓、聽力損害，智力低下等。且有人估計(jì)有1%-10%精神病與弓形蟲感染有關(guān)[4]。眼部病變?cè)诠蜗x感染中也多見，常見小眼球，無眼球畸形。且感染越早損害越重，最常見表現(xiàn)為脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，并可發(fā)生視網(wǎng)膜剝離、白內(nèi)障、斜視、葡萄膜炎、視神經(jīng)萎縮、玻璃體混濁等病變，對(duì)視力有明顯損害[5]。其他可出現(xiàn)類似病毒性肝炎或慢性肝炎及其他系統(tǒng)弓形蟲病，可有心肌炎、肺炎、腎炎、腎病綜合征等。在診斷先天性弓形蟲感染時(shí)，首先要了解孕婦妊娠史，是否有死胎和流產(chǎn)史及有無接觸貓等動(dòng)物史，是否有弓形蟲史或抗體陽性史，同時(shí)要結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)。確診必須依靠相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要有病原體檢測(cè)、抗原及抗體檢測(cè)以及弓形蟲DNA檢測(cè)。但目前臨床開展多的尤其是基層醫(yī)院的仍然是抗體檢測(cè)，因?yàn)榭贵w檢測(cè)操作簡(jiǎn)單，檢測(cè)時(shí)間短，是目前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的首選方法，其中特異性IgM 抗體陽性是確定先天性弓形蟲病的基礎(chǔ)，這已被許多學(xué)者證實(shí)。在臨床中也要注意對(duì)抗體（包括IgG 和IgM）滴度的隨訪。鑒別診斷上，應(yīng)與TORCH 綜合征的其他疾病相鑒別，如新生兒巨細(xì)胞病毒感染及先天性風(fēng)疹綜合征等。在防治方面，首先，一級(jí)預(yù)防加強(qiáng)飲食衛(wèi)生及個(gè)人衛(wèi)生，叮囑孕婦不吃生肉或不熟的肉、蛋及乳類。接觸后注意洗手。強(qiáng)調(diào)孕婦避免與貓、狗等密切接觸，二級(jí)預(yù)防應(yīng)用血清學(xué)篩查,結(jié)合產(chǎn)前診斷采取相應(yīng)措施。妊娠初期感染應(yīng)終止妊娠，中后期感染者應(yīng)予治療，且根據(jù)孕周選擇不同的藥物[6]。對(duì)確診為先天性弓形蟲病,不管有無癥狀，均應(yīng)給予治療。傳統(tǒng)治療弓形蟲病的藥物主要為抗生素類，如磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等[7,8]，且現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)阿奇霉素聯(lián)合免疫細(xì)胞因子如干擾素治療弓形蟲感染的小鼠及成人，兒童及嬰兒效果顯著且阿奇霉素能進(jìn)入弓形蟲包囊，同時(shí)殺死滋養(yǎng)體和包囊。現(xiàn)應(yīng)用阿奇霉素多(劑量10mg/kg·d）,連服6d 為1 療程，間隔8d，平均用藥5 療程，未見明顯藥物毒副作用[6]。通過此例報(bào)告，提醒臨床醫(yī)生盡管目前隨著國人的經(jīng)濟(jì)文化水平及衛(wèi)生條件提高及正規(guī)產(chǎn)檢的普及，近幾年先天性弓形蟲感染報(bào)告越來越少，但當(dāng)臨床高度懷疑有宮內(nèi)感染時(shí)，特別是缺乏一些無明確接觸貓等寵物及生吃半生肉類食物等病史支持的情況下，臨床仍不要忽略先天性弓形蟲感染等。早期診斷和治療可改善患者的預(yù)后。另外，對(duì)那些免疫力低下的高危人群(如長(zhǎng)期激素治療或器官移植、HIV)及經(jīng)常接觸貓等寵物的人群，獲得性感染的病例報(bào)道仍時(shí)有報(bào)道，臨床醫(yī)生一樣需注意這方面的感染。