從痰瘀相關理論論治眩暈病淺析

李丹

（廣西桂平市中醫醫院，廣西 桂平 537200）

0 引言

眩暈病在臨床中很常見，眩主要指目睛昏花，視物不清，甚者眼前發黑；暈則主要指頭腦發昏，甚或出現自身旋轉或周圍物體旋轉的感覺，二者常同時出現，故臨床常以頭暈、眼花為主癥的一類病癥統稱為“眩暈”[1]。祖國醫學又稱之為“眩冒”、“眩轉”、“眴”等。眩暈病常見且易復發，發作時常常影響患者的日常生活，嚴重者可發展為中風或暈厥，危及性命。故歷代醫家們都非常重視眩暈病的論治，回顧歷史文獻資料發現眾多醫家論治眩暈意見不一，出現風、火、痰、瘀、虛等多個流派[2]，然而臨床診治倡導治病求本，強調三因制宜，崇古法而不泥古方，在臨證中發現痰瘀阻絡型患者尤為常見。蓋因今人多食肥甘厚味、勞逸失度，導致脾失健運，內生痰濕，且眩暈發病者大多年過半百，體虛少動，無力鼓動血脈，血流不暢，久而成瘀，痰瘀互結，膠著難化，腦失所養則發眩暈。本文就痰瘀相關理論論治眩暈病進行初步探討，以供同道借鑒。

1 痰瘀致眩的理論源流

眩暈病的病機歷代古籍早有論述，源流可追溯至《黃帝內經》，外邪侵襲、五運六氣、臟腑內傷最常提及。如《靈樞經·大惑論》曰：“故邪中于項，因逢其身之虛……目系急則目眩以轉矣”；《靈樞經·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒”；《素問·六元正紀大論》曰：“凡此厥陰司天之政……民病泣出耳鳴掉眩”；《靈樞經·五亂》曰：“清氣在陰，濁氣在陽……亂于頭……頭重眩仆”。然而首次提及痰瘀致眩的古籍，當推宋·朱肱《類證活人書》，書中描寫“胸膈間宿有停水，頭眩心悸”，開始透露痰瘀互結致眩暈的思想。宋金元時期是痰眩瘀眩理論發展的重要時期，但描述痰瘀致眩的文獻不多，明清之后醫家對前人理論總結的基礎上，分別對痰眩、 瘀眩進行更深入詳細地解析，為臨床眩暈的辨證論治提供了重要的思路。

1.1 因痰致眩。東漢張仲景是最早認為痰能致眩的醫家，其在《金匱要略》中首次記載“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”，指出痰飲是眩暈發病的因素之一。之后唐代的王燾又提出了痰飲日久可引起腦痛的理論，在《外臺秘要·痰厥 頭痛方八首》中提出“痰水結聚不散，而陰氣逆上，與風痰相結，上沖于頭，即令頭痛，久連腦痛”。到了元代朱震亨《丹溪心法》中提出“眩暈屬痰者居多，蓋無痰不能作眩也。雖有內風者，亦必有痰”。后代醫家也紛紛對“無痰不作眩”持肯定態度。如明·戴思恭指出：“因氣成積，積氣成痰。……為嘔吐……為眩暈……凡人之病皆痰為邪”（《推求師意·痰飲》）。清李用粹《證治匯補》記載“心火畏水，不敢下行，擾亂于上，頭目眩暈”。各理論均明確了眩暈之因，皆痰所為。

1.2 因瘀致眩。瘀血與眩暈的關系，最早見于元代朱丹溪的脈診記載，謂：“頭眩，……脈澀有死血”。明確提出瘀能致眩的理論，始見于宋代楊士瀛的《仁齋直指方論》：“瘀滯不行，皆能眩暈”。明代虞摶《醫學正傳》中亦云：“外有因墜損而眩運者，胸中有死血迷閉心竅而然”，佐證了瘀血致眩一說。后代醫家把瘀血致眩學說進一步發展完善，如清代潘楫《醫燈續焰》云“眩暈者，有因死血者……薄則上虛而眩暈生”，認為瘀血同痰濁可阻礙氣血上沖養腦，清竅失養而致眩暈。由此看出，眾多古代醫家們均把瘀血視為眩暈發病中的關鍵病理因素。

1.3 痰瘀致眩。不難發現，古醫家們對痰瘀致眩病機的認識還未深入到痰瘀互生互變理論階段，大多研究在痰眩、瘀眩階段，痰瘀互患根源于“津血同源”。《黃帝內經》早有所述：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化為血”，闡明了津與血同屬人體陰津，同源水谷精微。“凝血蘊里不散，津液澀滲，著而不去，而積則成矣”，提出津與血生理上相互滋生轉化的同時，病理上也可以相互影響。痰可化瘀，瘀可化痰，痰飲即成，阻滯氣機，血流不暢，可化為瘀血；血流不暢或血不循經，留于脈外而成瘀血，阻礙津液代謝，聚津成痰成飲[3]。對此，古代醫家早有論述，如《血證論》云：“血多氣少，氣不勝血則不散，或純是血質，或血中裹水，或血積即久。亦能化為痰水。”所謂痰久必夾瘀，瘀久必夾痰。《氣血論》中有同樣描述: “痰與瘀都是病理產物，痰能化為瘀，瘀能轉為痰，痰阻日久可致瘀，血瘀日久可致痰。”可見痰濁與瘀血可互為因果而互結。隨著醫學的不斷發展，近代醫家們把古代的痰眩、瘀眩明確到痰瘀致眩的新高度，同時與現代醫學相結合，使中醫眩暈病理論得到了進一步發展。楊關林教授[4]作為”痰瘀學說”理論的倡導者和實踐者，率先提出以“痰瘀論治血脈病”的觀點。沈紹功[5]教授提出“痰瘀互結，毒損心絡”為眩暈的核心病機，進一步豐富了“痰瘀致眩”理論。痰飲瘀血是眩暈發病的重要病理物質基礎，痰濁阻滯經脈，血流受阻，可致血行瘀滯；瘀血阻滯脈絡，亦可使氣機不暢，氣不化津，聚津為痰，二者交互為患，出現痰瘀互結的局面，痰瘀同病，阻遏腦絡，最終導致眩暈的發生。

2 痰瘀同治的研究概況

雖然眩暈病的病因及病機自古以來醫家各有己見，可發病后出現痰瘀互結的證候時，一般都主張痰瘀同治。如關幼波云：“氣血流暢則津液并行，氣滯則血凝痰結”這里提出治痰要治血，血活則痰自化的主張。這與國醫大師沈寶藩提出的“痰瘀同源”、“痰瘀同治”理論不謀而合。“痰瘀”作為研究眩暈病的重要證素，探討“痰瘀同治”的有效性對發展近現代中醫疾病病因病機及治法方藥具有深遠影響。隨著越來越多的基礎和臨床實驗不斷推進，對痰瘀同治的相關研究取得了一定的進展。

2.1 痰瘀同治的實驗研究。現代醫學機制研究中發現[6]，中醫所講之痰癥與西醫的血脂代謝紊亂及其最終形成的“粥樣”斑塊有極其相似之處，認為乃“血中之痰濁”。郭姣等[7]研究中同樣發現血脂異常臨床以痰瘀互結證多見，治療當以除痰化瘀為要。而中醫所講之“瘀血”則和血液的生理病理改變有密切的關系。多項實驗研究表明[8]，血管內皮細胞損傷、血液流變學異常、血小板功能異常、紅細胞變形力減弱等通常是瘀血證的病理基礎。故眾多學者從上述角度研究“痰瘀同治”，以期為臨床治療提供依據。現代藥理實驗研究發現[9-10]，活血化瘀藥及其復方（加用祛痰化濕藥）一般均能減少血小板表面活性物質的釋放，調節血液流變性，抑制血小板聚集，保護血管內皮功能，改善血液狀態。朱凌云等[11]運用通脈化濁湯對模型大鼠進行實驗性治療，發現其可通過降低大鼠血清TC、TG、LDL 水平，升高HDL水平而調整脂質代謝紊亂，減輕血管內膜損傷，保護血管內皮以收“化痰祛瘀”之功。葉勇等[12]以痰瘀同治為組方原則，用痰瘀通膠囊對小鼠灌胃造成急性毒性試驗，研究結果顯示此化痰祛瘀方藥能顯著降低模型大鼠的高脂血癥，改善血管內皮功能。

2.2 痰瘀同治的臨床研究。痰瘀互結是眩暈病的主要病理基礎，治療上若單用活血祛瘀法，則痰不能盡化，僅用除痰化濕法，則瘀必留滯，故臨證時要兩者兼顧，方能體現“痰瘀同治”的治則。這在后來中國中醫研究所的一項科研中，以動脈粥樣硬化、高脂血癥的角度探討痰瘀同治，對活血化瘀、健脾化痰和痰瘀同治三種治法進行比較研究，結果表明痰瘀同治當屬首選[13]。在基礎理論研究成果的基礎上，寧為民教授提出“痰瘀致眩暈”的病機，倡導“痰瘀同治”的治療理念，在臨床眩暈病的診治中效如桴鼓[14]。董桂英教授結合當代人的體質特征，從痰瘀入手，擬化濁通脈方治療痰瘀互結型眩暈取得了很好的療效[15]。何乾超等[16]對49例痰瘀眩暈病患者采用擬血府逐瘀湯聯合溫膽湯治療進行試驗研究，28天后進行療效及安全性評價，結果顯示治療組的總有效率明顯高于對照組，且無明顯不良反應發生，強調了眩暈常見痰瘀同病，故以痰瘀同治為治則。王成太等[17]以除痰祛瘀為法，采用血府逐瘀湯治療270例眩暈患者，結果顯示臨床有效率高達97.8%。

3 討論與展望

當今社會人們生活環境、飲食習慣、社會壓力等與以往明顯不同，痰瘀互結的發病越來越多。痰瘀因生理上津血同源，決定了病理上痰瘀互結的格局。近年來，痰瘀互結型眩暈越來越受到重視。黃健庭等[18]在眩暈病的中醫證候要素及證型分布規律研究中發現，痰瘀阻滯型眩暈患者發病率較其他證型明顯升高。李柱[19]等通過對納入臨床路徑的200例眩暈病人進行證型分析，同樣發現痰瘀阻竅證所占比例多達64.0%，居眩暈證型之首位。綜上所述，古代醫著已經充分論及痰飲瘀血與眩暈病的發病密切相關，痰瘀互結是眩暈病理基礎中的重要環節，這為眩暈病的痰瘀同治確立了理論基礎。“痰瘀致眩”、“痰瘀同治”的醫學理念能夠突出眩暈病的主要矛盾和辨證論治要點，利于臨證時執簡御繁，提高臨床療效。

目前關于眩暈病痰瘀同治的實驗研究和臨床研究取得了較為滿意的結果，但現有研究對于痰瘀同治患者隨訪情況、病情恢復情況、長期生存情況等還缺乏詳盡的追蹤報道，不利于全面客觀的評價療效。另外，眩暈病患者存在個體差異、合病并病等的不同，尚缺乏更高質量的證據。今后仍需通過規范嚴格的多中心、大樣本、隨機、雙盲、對照試驗和臨床研究，對痰瘀致眩的機制與痰瘀同治的療效進行更深層次的探討，尤其是從細胞、分子、基因水平來探究，以獲取更多的科學證據與理論支持。結合中醫辨證施治的特點，日后還需繼續多方面挖掘除痰祛瘀之方劑、藥物，為進一步提高痰瘀互結型眩暈病的臨床療效提供更多有效方法。總之，痰瘀同治干預眩暈病的發展前景十分廣闊，相信在國內外眾多醫家學者的共同努力下，一定會取得更多突破性的成就，持續推動中醫藥事業的發展。