中國心臟康復發展歷程、現狀及思考

丁榮晶，雷莎

現代心臟康復是一門融合心血管醫學、運動醫學、康復學、營養學、心理學、行為醫學和預防醫學，形成的可量化、可執行的無創心臟病學臨床實踐體系，其目的是使患者軀體、心理、社會、職業和情感盡快恢復到健康狀態，降低心血管病再次發病率和早死風險。在許多國家，心臟康復已經成為心血管病治療的重要組成部分：如在美國，心臟康復已經納入臨床醫療質量評估體系，心臟康復的缺失意味著醫療質量評估不合格；在德國，醫生如果不推薦患者進行心臟康復，其職業生涯會受到很大影響，醫療保險也強制要求患者進行心臟康復，如果患者沒有進行心臟康復，再發心臟事件時保險賠付率必須下降。根據最新的調查研究顯示，目前全球約有54.7%的國家已經開展心臟康復，主要集中在高收入國家和中等收入國家［1］。近年來，心臟康復在我國心血管醫學中的作用和地位逐漸凸顯?，F將我國心臟康復發展歷程、現狀及發展中的思考進行簡要闡述，旨在為推動我國心臟康復的發展提供一定的參考價值。

1 中國心臟康復發展歷程

中國心臟康復開始于20世紀80年代，并涌現出一批心臟康復的探索開拓者；1990年中國康復醫學會心血管病專業委員會正式成立，有了我國第一個心臟康復專業學術組織，該學會分別于1997年、1998年、2006年制定、頒布了《心臟分級運動試驗結果判定標準（試行稿）》［2］、《中國心肌梗塞康復程序參考方案》［3］、《中國經皮冠狀動脈介入治療后康復程序（試用稿）》［4］，推動了我國心臟康復的發展。但由于當時參加心臟康復工作的專家多數來自康復科，心血管醫生對心臟康復缺乏重視。2012年全國心臟康復發展現狀調查顯示，我國開展心臟康復工作的醫院僅30余家，意味著全國至少90%的醫院并未開展心臟康復［5］。2012年，胡大一教授將心臟康復引入心血管學科和疾病治療體系，并提出“心臟康復五大處方”概念，組織、撰寫了《在心血管科就診患者心理處方中國專家共識》［6］、《冠心病心臟康復/二級預防中國專家共識》［7］、《穩定性冠心病心臟康復藥物處方管理專家共識》［8］、《冠心病患者運動治療中國專家共識》［9］、《心血管疾病戒煙干預中國專家共識》［10］、《心血管疾病營養處方專家共識》［11］，并于2015年和2018年頒布了《中國心臟康復與二級預防指南》［12］及更新版《中國心臟康復與二級預防指南（2018版）》［13］，2021年出版《醫院主導的家庭心臟康復中國專家共識》［14］。這些指南和共識的發布，極大地推動了我國心臟康復的普及開展。

多年來，從事心臟康復/二級預防的幾代人，做了艱苦的奮斗與探索，創造了可供我國今后心臟康復/二級預防發展的寶貴經驗與可行模式：（1）綜合醫院辦康復科或康復醫院：康復科（醫院）下設與各相應臨床科室鏈接的康復亞?？疲ㄖw康復、心臟康復、慢性阻塞性肺疾病康復、腫瘤康復等）；（2）心臟中心模式：在傳統的心內外科整合的基礎上增設心臟康復中心或心臟康復科室；（3）在心臟?？漆t院中設置心臟康復科；（4）醫院主導的家庭心臟康復模式；（5）綜合醫院健康管理中心的功能拓展，做高危人群與篩查出亞臨床情況的綜合管理與服務。

2 中國心臟康復發展現狀

中國心臟康復發展很快，全國開展心臟康復的醫院數量從2012年的30余家發展到2017年的400家，5年時間增長10多倍，提示我國心血管專家充分意識到心臟康復對患者的價值。但即使如此，我國開展心臟康復醫院的數量從分布密度上看只有13.2/1億人口，遠低于發達國家水平，我國開展心臟康復的醫院多數集中在東南沿海經濟發展較好地區，而西北、西南地區基本空白［14］。一項針對我國醫院人員的調查顯示，促進我國心臟康復發展需要培訓專業心臟康復人員，獲得政府和醫院的支持，組建多學科合作團隊，建立心臟康復轉診系統［5］。

對于目前已經開展心臟康復的?？漆t院，存在的問題如下：人才缺乏專業性，醫務人員的工作職責混淆，醫生做運動治療師的工作，護士身兼數職，運動治療師沒有參與心臟康復；心臟康復臨床操作中忽視心臟康復綜合評估，缺乏全面個體化心臟康復處方，即使經過評估，處方仍然為普適性處方，沒有針對不同患者的具體問題、治療目的制定處方，同時也缺乏對處方的執行監管；缺乏對心臟康復流程中質量控制數據的評價；心臟康復沒有形成真正的專業學科。

3 中國心臟康復發展中的思考

3.1 心臟康復?？?中心的建設 我國心臟康復發展，首先需要加強心臟康復?？平ㄔO，建立以心血管醫生為主體的包括護士和運動治療師為主要成員的心臟康復團隊，營養師、心理師和藥師可以兼職。不僅要加強新康復中心的硬件建設，更要重視心臟康復中心軟實力的提升，包括心臟康復中心人員專業能力、科學個體化心臟康復評估和處方制定、臨床效果、行為效果、健康效果、服務效果的評估方案以及質量改進工作流程。臨床除開展標準化心臟康復工作、加強心臟康復質量控制外，還需加強中國本土心臟康復研究，用研究數據推動政府、保險和患者的支持。從2019年開始，在國家衛健委能力建設和繼續教育中心支持下，中華醫學會心血管病學分、中國康復醫學會心血管病預防與康復專業委員會聯合開展國家標準化心臟康復中心認證，進一步推動了心臟康復中心標準化和規范化建設。

3.2 心臟康復模式的轉變 心臟康復治療包括3個階段，分別是Ⅰ期康復 （院內康復期）、Ⅱ期康復（院外康復早期或門診康復期）和Ⅲ期康復（院外長期康復）。Ⅰ期康復：在醫院內進行，目標是縮短住院時間，促進患者日常生活活動能力及運動能力的恢復；避免臥床帶來的不利影響（如運動耐量減退、血栓栓塞性并發癥），提醒戒煙并為Ⅱ期康復提供全面完整的病情信息和準備。Ⅱ期康復：一般在出院 1～6個月進行，包括有氧運動、抗阻運動及柔韌性訓練，約3個月。如目前我國冠心病患者住院時間控制在平均7 d，因此Ⅰ期康復時間有限，Ⅱ期康復為冠心病康復的核心階段，既是Ⅰ期康復的延續也是Ⅲ期康復的基礎。Ⅲ期康復：Ⅲ期康復也稱社區或家庭康復期，專為心血管事件1年后的院外患者提供預防和康復服務，是Ⅱ期康復的延續，該期的關鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣，根據風險評估，低危患者的運動康復無需醫學監護，高?；颊叩倪\動康復仍需醫學監護，低危患者及部分中危患者可進入Ⅲ期康復，高?；颊呒安糠种形；颊邞D上級醫院繼續進行康復，糾正危險因素和心理社會支持仍繼續［13，15］。

不同的心臟康復模式均涵蓋了心臟康復的3個階段，而如何保證心臟康復3個階段的安全性及有效性、使心臟康復3個階段順利銜接、提高各個階段患者的參與率，國內外學者均進行了積極的探索。近年隨著經濟和包括人工智能在內的信息技術的高速發展，為了提高心臟康復3個階段的有效性，心臟康復模式正在從傳統的醫院心臟康復中心模式逐漸轉變為3種心臟康復模式［16］，即高危患者在心臟康復中心監護下進行心臟康復，中?；颊呖梢栽诮邮?～6周心臟康復中心監護下進行心臟康復后轉換為家庭康復，低?；颊呖梢灾苯咏邮芗彝タ祻停唧w如下：（1）醫院心臟康復中心模式：患者在醫院醫務人員的指導與監護下進行心臟康復治療，一般為高危患者。（2）醫院-家庭心臟康復模式：患者在醫院醫務人員的指導與監護下開始康復治療，隨著病情穩定，可回歸家庭行自我監測鍛煉，利用遠程網絡和電子信息技術指導、監督心臟康復的整個過程。（3）家庭心臟康復模式：患者在醫院完成評估，在康復人員指導和自我管理下在家進行康復運動，培養患者健康的生活方式。隨著科學技術的發展，包含互聯網技術和可穿戴設備的遠程醫療，為家庭康復模式的實施提供了可行性。家庭心臟康復模式更加靈活、實施方便、克服了時間和空間的障礙，可提高患者的參與率和依從性，從而實現心臟康復效益的最大化。

3種心臟康復模式的不同主要表現在執行地點不同，但具體執行方案完全相同，患者均需要在醫院內接受系統全面的風險評估，接受個體化心臟康復處方，接受至少30 min的1對1指導，接受至少3次再評估和處方更新，接受心臟康復結局評估。不同心臟康復模式的出現，促進了家庭心臟康復工具和監護工具的發展，促進了心血管功能評估醫學的發展。對心血管功能評估醫學的未來發展方向，要求科學、量化、實時、動態、易操作，表現為醫院場景和實時遠程評估相結合。醫院場景評估包括風險篩查評估、疾病狀態評估、猝死風險評估，實時遠程評估包括遠程心電、血壓、脈氧、體質量、血脂、血糖、飲食、運動行為、睡眠、壓力狀態，甚至包括無創血流動力學、腦電活動的評估［17］。從而讓心血管疾病的治療跨越空間軸和時間軸，實現多角度、實時、精準個體化治療。

3.3 常見的心臟康復技術 在心臟康復治療手段中，五大康復處方是基石，但并不限于此，在臨床實踐中，有許多心臟康復技術已經在特定疾病中展現出效果，如心臟重癥和Ⅰ期心臟康復中實施物理療法、中醫藥針灸導引治療、針對心臟病患者的呼吸肌訓練以及神經肌肉喚醒訓練等［17-19］。針對難治性心肌缺血或無法接受有創治療的心肌缺血患者，采用精準運動治療、自主神經調控、體外反搏治療及其他物理和中醫治療均可通過促進側支循環開放、自主神經調控、改善內皮細胞功能和斑塊負荷而改善心肌缺血［20-21］。針對心肌細胞壞死再生問題可采用精準運動治療結合中醫藥技術和基因療法，以促進心肌細胞增殖及改善心臟病理重構［22-23］。針對神經-內分泌-免疫功能的調節，已經有基礎實驗和臨床研究證實通過運動療法、腸道菌群營養調整等技術改善神經、內分泌、免疫功能［24-25］。目前，結合通訊、網絡技術和智能家居技術的心臟康復機器人亦在研究中［26-28］。這些不斷發展的心臟康復技術將不斷促進心臟康復學科的發展。

心臟康復不僅是病后康復，而是貫穿整個心血管疾病的預防和治療，在心血管疾病預防階段，心臟康復五大處方可發揮重要作用；在疾病發生后，多種物理技術、特殊運動治療、特殊營養治療結合五大康復處方可實現對疾病發展的控制和逆轉。因此，心臟康復治療技術是無創心臟病學治療的核心，是對生命健康的重新規劃。

3.4 中國特色的心臟康復 近年來，我國面臨人口老齡化、心血管疾病發病年輕化及預防基礎薄弱等問題，大量醫療資源用于疾病終末期的救治，為家庭、社會和醫療資源帶來了巨大的負擔，而預防和康復護理成為遏制這一趨勢的有效手段。

雖然近年來我國心臟康復得到了迅速發展，但心臟康復的使用率依然偏低，如何提高心臟康復的參與率和參與者的依從性仍是亟待解決的問題。推廣家庭康復、社區康復及遠程康復有助于克服Ⅱ期康復和Ⅲ期康復的鴻溝，提高患者的依從性，將是我國心臟康復發展的方向。

中國特色的心臟康復強調一級預防與二級預防相結合，以患者為中心，以團隊為基礎，實現全面全程的服務和管理。多學科整合，建設綜合的臟器康復中心和肢體康復中心；心內科、心外科共同發展，心內科、心外科、康復科三位一體，以促進學科間的醫療資源共享，最終幫助患者恢復健康、重返社會，同時也有助于減輕我國醫療負擔［29］。

4 小結及展望

我國心臟康復雖然起步較晚，但經過心血管及相關學科學者的共同努力，我國心臟康復的建設也取得了一定成績。目前，全國范圍內已經獲得國家標準化心臟康復中心認證的醫院有216家，未來將有越來越多的醫院或醫聯體單位加入心臟康復中心的建設中。提高醫務人員對心臟康復的認識，培訓專業的心臟康復人員，獲得政府和醫院的支持，組建多學科合作團隊，建立心臟康復轉診系統是我國心臟康復發展和建設的關鍵。近年來隨著遠程醫療、人工智能的發展，我國心臟康復技術仍在不斷更新和進步中，以醫院-社區-家庭混合型心臟康復模式為代表的新型心臟康復模式尚在探索中。未來的心臟康復模式將更多地借助和利用互聯網技術，完善心臟康復信息網絡，克服時間和空間的障礙，搭建系統的遠程醫療體系，最終建設成符合我國國情的現代化心臟康復模式。

作者貢獻：丁榮晶、雷莎進行文章的構思與設計，可行性分析，文獻/資料收集、整理；丁榮晶撰寫、修訂論文，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。