心血管疾病心臟康復現(xiàn)狀與發(fā)展及思考

周明成

心血管疾病是全球死亡和致殘的主要原因。隨著急性心臟事件治療手段的不斷進展，瓣膜性心臟病和慢性心力衰竭患者的治療手段也取得了很大進展，許多慢性心血管疾病患者有了存活的機會與可能。但不可忽視的是，心血管疾病、瓣膜性心臟病和心力衰竭患者的復發(fā)率依然很高。因此，努力預防繼發(fā)性事件、加速心血管疾病康復、改善機體功能和生活質量對心臟相關慢性疾病患者的長期連續(xù)性治療至關重要。本文重點概述了心血管疾病心臟康復的現(xiàn)狀，并提出發(fā)展心血管疾病心臟康復的相關建議和思考。

1 心血管疾病心臟康復的現(xiàn)狀

心臟康復是一門醫(yī)學監(jiān)督干預的學科，旨在幫助心臟事件后患者的功能恢復和預防疾病復發(fā)并降低死亡率。急性心肌梗死后、冠狀動脈血運重建后（包括經皮冠狀動脈血管成形術和冠狀動脈旁路移植術）、穩(wěn)定型心絞痛、外周動脈疾病、心臟瓣膜手術后、心臟置換術后以及慢性心力衰竭等患者是進行心臟康復治療的Ⅰ類推薦對象［1］。心臟康復是采用多學科方法提供綜合二級預防的干預計劃，可有效降低心血管風險，促進健康的生活方式［2］。心臟康復的具體組成包括醫(yī)學評估、醫(yī)生指定的運動、社會心理評估、心臟危險因素修正、教育、行為咨詢和結果評估［1］。心臟康復作為心血管疾病二級預防重要的組成部分，承接著急性期后到長期二級預防連續(xù)性治療的重要一環(huán)，在患有缺血性心臟病、心力衰竭或心臟外科手術的成年人中，能夠明顯降低全因死亡和心臟相關死亡的風險，并改善與健康相關的生存質量，同時能減少再次入院的可能性。

近50年是心血管疾病心臟康復快速發(fā)展、走向成熟的歷史階段。美國、歐洲與日本等發(fā)達國家的心臟康復已有逐步完善的實踐指南以及與之相配套的醫(yī)保支付等支持政策，美國心肺康復協(xié)會已經第六次更新了心臟康復指南［3］，歐洲及日本也有相應的指南或指導建議出臺［4-5］，極大地推動了心血管疾病心臟康復的發(fā)展。我國心臟康復工作雖然起步比較晚，但近年來發(fā)展很快，心臟康復學科建設步入了快速發(fā)展期，我國的心血管病學專家充分認識到心臟康復在心血管疾病防治過程中具有不可替代的作用，充分學習借鑒了發(fā)達國家開展心臟康復的經驗，探索符合中國國情并有中國特色的心臟預防、康復和慢病防控模式，頒布了《中國心血管疾病康復/二級預防指南（2015版）》［6］，2018年又進行了更新［7］。從事開展心臟康復工作的機構數(shù)量日益增多，也涌現(xiàn)出一批從事心臟康復的專業(yè)人員。

作為中華文化的瑰寶，中醫(yī)特色治療優(yōu)勢理念如“未病防病，既病防變”“動養(yǎng)結合，形神共養(yǎng)”等廣泛應用于心臟康復的臨床實踐中，與現(xiàn)代心臟康復的精髓相得益彰，優(yōu)勢互補，初步形成了中西醫(yī)結合心臟康復的特色項目。

盡管我國心血管疾病心臟康復取得了快速的發(fā)展和進步，但相比較我國超過3.3億心血管疾病的患病人群［8］，開展心臟康復的機構無論是數(shù)量和規(guī)模，還是專業(yè)化的人才隊伍均無法承接相應有客觀需求的心臟康復患者，即便是建立了心臟康復機構，也面臨著缺乏心血管疾病連續(xù)性服務的轉診機制和臨床路徑、心臟康復質量控制體系不完善以及缺乏相應的醫(yī)療保險支付政策支持等諸多問題。

1.1 心臟康復參與度嚴重不足 越來越多的證據(jù)表明，心臟康復能明顯改善心血管疾病患者的預后，發(fā)生心臟事件后參與心臟康復者較不參與心臟康復者其全因死亡率降低了53%、心臟相關死亡率下降了57%。研究還發(fā)現(xiàn)，參與心臟康復者與急性心肌梗死相關的再住院率每年降低20%～30%［9］。盡管有如此顯著的臨床效果，但適合進行心臟康復治療的患者參與度仍然很低，主要是因為我國現(xiàn)有的醫(yī)療體系更加注重急性期的臨床診療和管理，沒有相應的在急性期后給予患者轉診至門診或康復機構進行心臟康復和二級預防的質量管理標準和績效評價指標，缺少有效的轉診機制。盡管國家在2016年推出的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》［10］中明確指出，“全面建成成熟完善的分級診療制度”“健全治療-康復-長期護理服務鏈”和“提高服務體系整體績效”，但目前尚未有明確的指導路徑和遵循條例，行業(yè)組織的實踐指南和專家建議尚未形成對國家政策制定的推動。心血管疾病急性期后本應轉介到心臟康復部門或由社區(qū)實施連續(xù)性的心臟康復/二級預防策略，但目前不能完整執(zhí)行，導致患者在不知情的情況下失去了參與心臟康復的機會。

1.2 心臟康復的專業(yè)服務能力不足 心臟康復是采用多學科方法提供的綜合二級預防計劃，團隊成員除心臟病?？漆t(yī)師外，還必須有康復醫(yī)師、物理治療師、康復護師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師等專業(yè)人員，且需要經過心臟康復和心血管疾病二級預防的專業(yè)培訓，有良好的溝通和協(xié)調組織能力，這個團隊必須對每一位需要心臟康復的適用人員進行全面的綜合評估，制定個性化的康復處方和綜合干預措施，實施嚴格的心臟康復質量控制及可持續(xù)改進的評價體系。當今的心臟康復管理更加強調將專業(yè)人員進行全面康復項目所必須掌握的核心知識和技能融入績效考核的全過程，并定期進行項目認證和專業(yè)人員認證考試，確保專業(yè)人員和機構可以提供持續(xù)的指導和支持，并能有效地進行心血管疾病的心臟康復和二級預防管理。同時，心血管疾病的康復管理強調全程、連續(xù)，對于急性期患者，應早期實施心臟康復項目并及時轉介到康復機構或心臟康復門診接受系統(tǒng)、全面的康復訓練，對于低、中?；颊呋蛘呓洑v過二期心臟康復的患者，基于家庭或社區(qū)的康復項目是其心臟康復和二級預防的延續(xù)［11］。目前，我國從事心臟康復的醫(yī)務人員大多沒有接受過相關專業(yè)的規(guī)范培訓，沒有政府認定的從事心臟康復專業(yè)人員資格和準入條件，沒有真正形成心臟康復的專業(yè)學科設置，沒有清晰的管理流程和服務能力來完成心血管疾病心臟康復和二級預防服務。

1.3 心臟康復醫(yī)療支付體系的不完善 心臟康復經過數(shù)十年的發(fā)展，積累了大量的臨床醫(yī)學證據(jù)，業(yè)已證實心臟康復對心血管疾病急性期后患者的療效顯著，以循證為基礎的心臟康復價值日益凸顯，其降低了心血管疾病的發(fā)病率、死亡率和再住院率，隨著循證治療決策的不斷增多，極大地降低了心血管疾病治療的總體成本［12］。目前，歐美等大多數(shù)國家心臟康復已進入發(fā)展成熟期，醫(yī)療保險可以支付心臟康復相關費用［13］，并且還在不斷創(chuàng)新項目和持續(xù)擴充技術以發(fā)揮其最大的臨床受益作用，醫(yī)療保險支付心臟康復和強化心臟康復服務項目，旨在尋求以更低的成本提供有效的治療，同時保證質量［5］。醫(yī)療保險支付機制鼓勵甚至強制患者在心血管疾病急性期后參與心臟康復治療。近年來，我國心臟康復正在快速發(fā)展中，心臟康復的臨床益處已被充分證實，心臟康復中心建設和行業(yè)規(guī)范標準也在不斷推進。目前我國心臟康復項目的醫(yī)療保險支付政策與心臟康復的臨床效果、循證醫(yī)學的正性結果和患者康復迫切需求不相適應，也限制了心臟康復學科進一步有序推進，故建立符合心臟康復治療特點的醫(yī)保支付機制和項目迫在眉睫。

2 心血管疾病心臟康復的發(fā)展與思考

心臟康復是心血管疾病管理中重要的組成部分，如何整合各方資源，加強心臟康復行業(yè)規(guī)范管理和技術人員準入標準，明確心血管疾病不同時期的績效考核內容、轉診機制和標準制定，建立以科學研究與循證指南為依據(jù)的醫(yī)療保險決策機制和支付模式［9］。為規(guī)范有序推進心臟康復的學科發(fā)展，讓更多適合心臟康復的患者參與其中并獲得更多的臨床益處，筆者有以下建議和思考。

2.1 建立標準，強化準入 我國心臟康復尚處在起步發(fā)展階段，目前尚沒有國家層面主導的心臟康復學科或機構的建設標準、行業(yè)準入和相關專業(yè)人員的資格認定標準，缺乏規(guī)范化項目管理流程和評價體系。近年來，各個不同學/協(xié)會等組織開展了心臟康復中心的建設與認證工作，但就建設標準、心臟康復的項目內容、人員專業(yè)化要求和質量控制評價體系來看，與發(fā)達國家和地區(qū)的心臟康復學科建設和專業(yè)人才隊伍的整體能力和素養(yǎng)比較還存在較大的差距［14］。

國家和各省市衛(wèi)生行政部門應當明確心臟康復機構或部門的場地、設施和安全的基本要求，能夠滿足住院、門診患者心臟康復治療的空間和環(huán)境需求；應當建立統(tǒng)一標準的心臟康復服務項目以確保能科學地實施心臟康復的核心內容，諸如評估、咨詢、危險因素管理、干預和效果評價等［11］；應當明確心臟康復團隊最基本的人員組成及相關資質要求以及實施醫(yī)學評估、運動指導、降低風險、改善預后等計劃的能力，以滿足多學科參與的綜合二級預防策略的需求。

2.2 全程管理，促進參與 心臟康復在心血管疾病整個管理環(huán)節(jié)中所獲得的臨床益處取決于心血管疾病患者急性期后心臟康復和二級預防的參與率，也取決于基于循證證據(jù)的心臟康復項目的執(zhí)行，更取決于患者及其相關服務提供者后續(xù)的堅持［15-16］。

隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》［10］的出臺，每個醫(yī)療健康服務者均需要考慮如何實施并提供何種醫(yī)療健康服務來達到“健康中國2030”的目標。心血管疾病是醫(yī)學領域嚴重影響人們生命和生活質量的重大疾病，以往更多地關注急性期的救治，但急性心血管事件后患者生存率的提高導致慢性心血管疾病患者例數(shù)增多，而有效的藥物治療和生活方式干預提高了心血管疾病患者的長期生存率［17］，使醫(yī)療服務的模式發(fā)生了轉變，以心臟康復為主要內容的二級預防措施可以明顯改善心血管疾病患者的預后［18］。心血管疾病連續(xù)性全程管理至少應該包括4個階段：（1）以挽救生命和減少傷害為主的急性事件處理階段；（2）急性事件處理后立即啟動以藥物治療和生活方式干預為主的二級預防啟動階段；（3）啟動出院前繼續(xù)在醫(yī)療專業(yè)人員的監(jiān)督和指導下進行以運動訓練為核心的至少36個療程的早期心臟康復階段；（4）完成上述早期心臟康復后堅持心臟康復和二級預防階段。從已步入心臟康復成熟期的國家和地區(qū)的心臟康復發(fā)展過程來看，增加轉診、患者登記和堅持接受心臟康復服務可能是心血管疾病全程管理獲得最大化臨床益處的重要因素。將合適的患者（如急性心肌梗死、冠狀動脈血運重建術后、心力衰竭和心臟外科手術后等）及時轉介并使其接受心臟康復服務是非常關鍵的，不幸的是這一重要步驟常被忽視，導致大量的患者從未參加過心臟康復［13］。作為指南主要推薦的進行心臟康復的對象，急性心肌梗死患者中也只有不到40%參加了心臟康復［13］。如何讓更多應當早期實施門診心臟康復計劃并繼續(xù)長期維持心臟康復的患者繼續(xù)獲得有效的治療也是重要的管理環(huán)節(jié)。近年來，為了提高心臟康復服務的普及性和依從性，借助于網絡科技、可穿戴設備等技術，基于家庭或非醫(yī)療機構內的心臟康復項目應運而生，對于中、低危患者進行基于家庭的心臟康復（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）的有效性和安全性與基于機構的心臟康復相當，且HBCR的依從性更高［19］。

建議國家衛(wèi)生行政部門制定和頒布相關心血管疾病臨床實踐準則和轉診機制，通過心臟康復績效考核的方法加速將科學證據(jù)轉化為臨床實踐，旨在提高能夠通過心臟康復獲益的病種的轉診率。另外，原先已經發(fā)生過心血管事件的門診患者，應當將其納入心血管疾病全程管理對象進行登記，轉介接受心臟康復服務以擴大覆蓋面。

新的服務模式不斷涌現(xiàn)，應當將一些基于循證和治療價值的康復治療模式（如HBCR）納入規(guī)范管理并予以合理的診療地位和納入醫(yī)療保險支付［20］。

2.3 中西并重，彰顯特色 中醫(yī)藥是中國古代科學的瑰寶，傳承、創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥是一項國策，中西醫(yī)并重是中國特色衛(wèi)生健康發(fā)展的模式?！吨泄仓醒?國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》［21］中明確指出，要在心腦血管疾病預防、治療、康復中彰顯中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特色。指出要通過促進中醫(yī)藥、中華傳統(tǒng)體育與現(xiàn)代康復技術融合來提升中醫(yī)特色的康復能力，形成心腦血管疾病的中醫(yī)康復方案。

應當在借鑒西方經驗和技術的同時，充分發(fā)揮中醫(yī)獨特的健康保健優(yōu)勢，將太極、八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)項目融入心臟康復的運動訓練中，形成具有中國特色的心臟康復模式。應當有明確的政策鼓勵，扶持中醫(yī)特色項目在心臟康復項目中的開發(fā)和應用，將有治療價值和循證證據(jù)支撐的項目納入指南和績效考核體系加以推廣。

3 結語

心血管疾病心臟康復作為心血管疾病管理最重要的組成部分，也是心血管疾病二級預防的核心，對于改善患者預后、降低死亡率、優(yōu)化生活方式、降低危險因素和預防心血管事件發(fā)生具有重要作用。但讓更多的心血管疾病患者參與心臟康復并持續(xù)堅持需要政策引導和績效激勵，也需要創(chuàng)新的思維和與時俱進的技術手段拓展心血管康復相關服務的可及性，這是一項迄今為止成本效益較高但又未被充分利用的干預措施。

本文無利益沖突。