二代測序診斷院內獲得性嗜肺軍團菌肺炎1例

劉久江，林華

（揚州大學附屬蘇北人民醫院 重癥醫學科，江蘇 揚州 225001）

0 引言

嗜肺軍團菌（Legionella Pneumophila, LP）肺炎是常見的社區獲得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia, CAP）。LP也是院內獲得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia,HAP）的重要病原體，且常成爆發性感染。現報道1例二代測序輔助診斷院內獲得性嗜肺軍團菌肺炎1例。

1 病例簡介

患者男性，66歲，主訴“外傷后發熱伴咳嗽咳痰20 d”入院，患者高處墜落入住當地醫院，診斷“兩肺挫傷，多發性肋骨骨折、左側少量血胸”，予以止血化痰、哌拉西林他唑巴坦抗感染等治療，入院13 d后患者體溫39.0 ℃，血氧下降至80%～90%，予以無創輔助通氣治療并使用頭孢哌酮舒巴坦+莫西沙星聯合抗感染治療，入院16 d后患者呼吸困難加重予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸，復查胸部CT提示感染未見明顯好轉，當地肺泡灌洗液NGS檢查提示：戈爾曼熒光桿菌（G-）、黃曲霉、EBV病毒感染可能，調整抗生素為哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星抗感染、伏立康唑抗真菌治療，入院19 d后患者脫機拔管后血氧難以維持，再次氣管插管后轉入我科治療。既往史：既往有高血壓病史10余年。查體：T 38 ℃，P 130次/min，R 20次/min，BP 155/82 mmHg，氧飽和度99%（氧濃度50%）。胸廓擠壓征（+），叩呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。實驗室檢查：血氣分析：pH 7.440，PO285.6 mmHg，PCO246.5 mmHg，Lac 1.7 mmol/L，P/F比率190.2 mmHg；血常規：白細胞5.10×109/L，中性粒細胞百分比81.1%，血紅蛋白76 g/L，血小板44×109/L。胸部CT：兩肺多發滲出，肺挫傷，多發肋骨骨折。入院診斷：①重癥肺炎；②呼吸衰竭；③肋骨骨折；④肺挫傷；⑤高血壓病。轉入我院后予以莫西沙星聯合紅霉素目標性抗軍團菌，伏立康唑抗曲霉菌，入院3 d后患者呼吸功能好轉予以脫機拔管后鼻導管吸氧，入院4 d患者體溫恢復正常，入院5 d患者痰培養為肺炎克雷伯桿菌，停用紅霉素，予以哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星+伏立康唑目標性抗感染，入院10 d患者體溫再次升高，最高體溫39.0 ℃，復查2次痰培養為肺炎克雷伯桿菌，根據藥敏調整抗感染方案為美羅培南+莫西沙星+伏立康唑。入院13 d后患者體溫仍為38.5 ℃，調整抗菌方案為莫西沙星+阿奇霉素，同時復查痰液NGS，入院15 d后體溫降至37.2 ℃，復查痰液NGS示高序列戈爾曼熒光桿菌和低序列肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。入院15 d后患者病情好轉轉至當地醫院繼續治療，恢復良好。

2 討論

嗜肺軍團菌肺炎常見的感染來源為污染的空調和供水系統。它們可以以極低或不可檢測的數量進入醫院水系統并繁殖，并可能導致患者通過吸入污染水或直接吸入氣溶膠而感染[1]。院內軍團菌感染相對罕見容易被忽視，但可能很嚴重，死亡率也很高，尤其是在免疫功能受損的宿主中[2]。許多報告與醫院供水污染有關，2018年西班牙通過尿液抗原檢測發現3例血清型3型肺炎軍團菌肺炎醫院感染病例。雖然無法從呼吸道標本中分離出軍團菌，但分子生物學方法提示患者房間的水槽水龍頭可能是感染源[3]。為防止軍團菌在患者生活環境中滋生，將患者淋浴間的淋浴頭全部更換，并適當提高熱水供應溫度，從55 ℃提高到63 ℃，加強消毒后水中嗜肺軍團菌未再檢出[4]。在一些病例中加濕器、呼吸裝置和霧化器被報告為潛在感染源[5]。在有陽性報告的地區，需要對醫院獲得性軍團菌病進行反復的定期環境采樣和積極的病例發現，以明確其作為醫院環境中潛在醫院內病原體的作用。

目前確診軍團菌感染的金標準仍然是軍團菌的分離培養，但其受種種條件限制，臨床培養陽性率低。除了病原學，我國目前廣泛應用軍團菌抗原及血清抗體檢測方法，但均存在局限性，因此軍團菌診斷仍存在一定困難，臨床往往容易誤診延誤治療。

近幾十年來，NGS作為一個強大的工具，目前已廣泛應用于整個醫療并取得了巨大成功。在一項前瞻性隊列研究中，表明了在疑似感染的免疫抑制患者中使用NGS進行病原學診斷方面具有巨大的診斷潛力，對于常規診斷方法的補充，特別是對病因不明的病例，可能是一個有價值的工具[6]。嗜肺軍團菌培養困難，作為補充NGS為軍團菌感染提供有力可靠證據。

軍團菌肺炎治療首選氟喹諾酮或者選擇大環內酯類，病情危重或者是單藥治療無效以及免疫功能低下者推薦聯合用藥[7]，聯合治療效果優于單藥治療[8]。該患者入院后采用莫西沙星和紅霉素聯合治療后患者肺部情況趨于好轉，停用紅霉素予以莫西沙星單藥治療后患者體溫高峰上升，考慮軍團菌感染加重，后改用阿奇霉素聯合莫西沙星抗感染后3 d體溫恢復正常，本病例也證實了對重癥感染患者聯合治療效果較好。

該病例雖成功治愈，但仍給我們警示，院內獲得性肺炎除了常見病原體外，嗜肺軍團菌感染需要加強重視，對院內可能污染的區域定期監測并采取有效預防措施，以避免或減少相關感染。二代測序（NGS）可為感染病原體篩查提供有力可靠依據。