中醫(yī)藥治療干眼癥的研究進(jìn)展

賈雅楠，陳小蝶，孫岳洋，宋捷

(大連大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，遼寧 大連 116622)

0 引言

干眼癥(Dry Eye Syndrome，DES)是眼睛淚液生成過少或流失過多，以致眼球表面不夠潤濕，并常伴有眼表病變或眼部不適的多類型疾病合稱[1]。DES又稱角結(jié)膜干燥癥，臨床表現(xiàn)為有異物感、疲乏、畏光、對外界刺激敏感、眼干、眼睛發(fā)癢等。該病患者主要表現(xiàn)為淚液分泌不足，受刺激后淚液分泌反射性增加，導(dǎo)致頻頻流淚。較嚴(yán)重的患者甚至還會出現(xiàn)角膜上皮損傷、充血、紅腫、角質(zhì)化等。如果長時間的不醫(yī)治，延誤最佳醫(yī)治時間，很容易引起角結(jié)膜病變，進(jìn)而影響視力[2]。數(shù)據(jù)顯示，國外DES患病率為7.0%～34.0%，而我國患病率為6.1%～52.4%[3]。當(dāng)前，眾多人群長時間使用電子科技產(chǎn)品，屏幕對眼睛刺激增加，以及社會人口趨于老齡化等因素，造成DES的發(fā)病率還會不斷增加。因此研究治療DES的方法已迫在眉睫。對于DES的治療西醫(yī)雖然走在前沿，但由于患者用藥后產(chǎn)生了依賴性和耐藥性以及眼部手術(shù)的風(fēng)險，治療道路也出現(xiàn)了瓶頸。而近年來，中醫(yī)藥結(jié)合自身優(yōu)勢在治療干眼癥方面加強了研究力度并取得一定進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)治療DES

中醫(yī)診治病情講究辨證論治，對于DES的治療也是如此。辨證論治是中醫(yī)學(xué)獨有的診治疾病的方法，又稱辨證施治，是在辨別疾病的基礎(chǔ)上判斷屬于何種證候，進(jìn)而選擇相應(yīng)的治法。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和解決疾病的途徑[4]，也是中醫(yī)治療疾病取得療效的保障。

辨證：辨證就是分析相關(guān)病癥的起因、證型，從而進(jìn)行有效的分類以及治療。

中醫(yī)認(rèn)為，DES屬于“白澀癥”“燥癥”“神水將枯”等范圍。指眼睛不紅腫，無疼痛，但明顯干澀不適，伴有視物模糊不清的病癥。中醫(yī)認(rèn)為引起本病主要有以下四點原因：

①因外邪侵襲人體，經(jīng)久不祛，或攻伐之后，余邪未盡，滯留肺脾兩經(jīng)，津液輸送受阻所致；

②因長時間待在空調(diào)房，使衛(wèi)表郁閉，肺氣不宣；或長時間風(fēng)沙塵埃侵襲，近火煙熏，外感熱邪沒有痊愈，而客于肺，導(dǎo)致肺燥津傷，“五輪”學(xué)說認(rèn)為白睛屬肺，白睛失去濡養(yǎng)和滋潤，導(dǎo)致該病發(fā)生；

③因壓力過大，導(dǎo)致情緒低落，內(nèi)生郁火，津傷血虧，氣滯不暢，清氣不升，眼失潤澤，誘發(fā)該病；

④因勞累過度，氣血消耗，或年齡增長，腎虛精虧，導(dǎo)致氣血、津液、陰精不足，無以充養(yǎng)五臟六腑，目為肝之竅，與五臟六腑皆有聯(lián)系，精氣血津液不能濡養(yǎng)目睛，引發(fā)該病。

中醫(yī)看來不同患者所患病癥的起因都是不同的，所以弄清病因，再對癥下藥才能得到有效的治療。據(jù)《審視瑤函·卷之三·白痛》記載：“白眼疼痛有表、里等癥，有時疼極而痛，從外入內(nèi)者，宜溫而散之；或白珠變青藍(lán)，為郁邪蒸逼，散珠中，宜調(diào)氣而養(yǎng)之；或不紅腫但澀痛者，為火伏氣分，宜瀉白散施治。”表明DES以精虛陰虧為病理基礎(chǔ)，宜以“益氣養(yǎng)陰、填補腎精、疏肝瀉火、補養(yǎng)肝血”為治療方向，治以健脾、養(yǎng)血、清熱、理氣[4]。當(dāng)腎精肝陰充足時，淚液正常分泌，得到滋潤的眼睛就能正常完成視物功能。當(dāng)腎精肝陰虧虛，或熱邪攻于肝經(jīng)，導(dǎo)致津液虧損，則淚液減少，引起眼部干澀。因此，在治療DES時，重點是緩解腎精虧、肝陰虛，調(diào)和臟腑氣血陰陽，進(jìn)而緩解DES[6]。

論治：亦稱施治，是根據(jù)辨證結(jié)果，明確對應(yīng)的治療手段和方法。辨證、論治是疾病診治過程中彼此聯(lián)系且不可分割的兩部分，依據(jù)論治的效果可驗證辨證的準(zhǔn)確程度。論治即實踐，是方藥理法在臨床應(yīng)用上的具體運用。

目前臨床治療DES主要運用中藥內(nèi)服和針灸的方法，而針灸法又分為針法和灸法。

①中藥內(nèi)服治療

中藥內(nèi)服是中醫(yī)治療各類疾病的常用手段，在“抑制干燥癥”方面也有一些特定的方藥，例如：中醫(yī)潤目方中有百合、枸杞子、天冬、麥冬、南沙參、石斛、山藥、地骨皮、當(dāng)歸、菊花、生地和桑葉。其中枸杞、百合為君藥，滋肝陰益腎精潤肺以明目；天冬、南沙參、石斛、麥冬、山藥益胃津潤肺陰以明目，是為臣藥；菊花、桑葉清肝火平肝陽、散風(fēng)熱潤肺燥以明目，為使藥；生地、地骨皮、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰、清熱生津以明目，為佐藥。上述藥物同時運用加強了滋陰潤肺、益精明目的療效[7]。

DES在臨床醫(yī)治時，需根據(jù)發(fā)病原因、既往病史及臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治。中醫(yī)在辨證論治時將其分為三種類型：①陰虛濕熱型；②肺陰不足型；③氣陰兩虛型。而不同病人病情癥狀不同，引起的DES可表現(xiàn)為不同證型，同時醫(yī)治方劑自然不同。

陰虛濕熱型：臨床表現(xiàn)為疼痛不適、畏光、眼睛干澀、視力模糊、便干、舌紅、苔黃膩。陰虛濕熱證宜選用三仁湯加減，主要藥物有赤芍、黃芩、滑石、杏仁、薏苡仁、通草、白豆蔻、竹葉、澤瀉、厚樸、甘草等[9]。其中杏仁、豆蔻和薏苡仁共為君藥，杏仁用于開上焦氣機，使肺氣宣通有利于化濕，白豆蔻用于化中焦?jié)駵瑫持薪箽鈾C；薏苡仁用于健脾運化，使?jié)駸釓南屡懦觯缓駱銥槌妓帲庫顫裣Γ袣獬凉M；通草、滑石粉和竹葉用來清濕熱。上述藥物同時應(yīng)用共奏清熱除濕、宣暢化濁的功效[10]。

肺陰不足型：臨床表現(xiàn)為眼干，不能長時間看事物，黑睛可見點星狀細(xì)小翳障，反復(fù)出現(xiàn)，難以痊愈，白睛如往常或微紅，有時伴有便秘，口鼻干燥，苔薄，少津，脈細(xì)弱無力。對肺氣陰虛燥證采用養(yǎng)陰清肺湯有較好療效。主要藥物有生地黃、菊花、玄參、白芍、麥冬、牡丹皮、薄荷、甘草[8-9]。方以玄參、生地為君，玄參生陰津瀉火毒，生地滋陰清肺；麥冬、白芍、牡丹皮為臣，牡丹皮涼血清熱，白芍益陰養(yǎng)血，麥冬滋陰清肺，三藥合用，助君藥潤燥，清熱解毒；薄荷為佐，辛涼疏表，清利頭目；甘草為使，調(diào)和諸藥，瀉火養(yǎng)陰)。上述藥物同時應(yīng)用共奏滋陰清肺、潤燥明目的功效[10]。

氣陰兩虛型：臨床表現(xiàn)為兩目眨眼頻頻，干澀不適，羞明畏光，白睛色淡紅，久視則干澀，甚至視物不清，黑睛可有細(xì)小如星狀翳，嚴(yán)重者呈絲狀，長時間不消失，伴有口干，頭暈耳鳴，腰膝無力，倦怠乏力，眠差多夢，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)沉。治宜氣陰雙補，滋腎填精，益肝明目。選用杞菊地黃湯加減。主要藥物有枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、澤瀉、茯苓[8-9]。該方中熟地黃性溫味甘，乃益肝養(yǎng)血滋陰、補腎填精補髓要藥，故為之君藥。山茱萸性微溫味酸甘，補腎斂精，補斂兼效；山藥甘味平性，乃平補肺脾腎三臟之要藥，雙補氣陰；枸杞子性平味甘質(zhì)潤，補肝陰益腎精以明目；菊花味苦微寒，清肝經(jīng)散風(fēng)熱則目明。四藥合用，不僅助君藥益肝滋腎，又可平肝疏風(fēng)、泄火潤燥、明目退翳，共為之臣藥。牡丹皮辛散退虛熱、苦寒清熱涼血，又制山茱萸之溫澀；茯苓甘平健脾、淡滲利濕，助山藥健脾益腎又防濕滯；澤瀉甘淡性寒，善泄相火、利濕濁，防熟地性滋膩而濕濁內(nèi)生。三藥合用，既可泄肝火，以免灼傷肝腎之陰，又可健脾滲濕，免君臣藥滋膩礙中焦運化，而共為佐藥[10]。上述藥物同時應(yīng)用，共奏滋腎養(yǎng)肝、雙補氣陰、明目退翳的功效。

中藥內(nèi)服治療通常起效較慢，需要相對較長的治療時間，但療效確切，不僅能夠改善癥狀，而且可增加淚液基礎(chǔ)分泌量，更有利的是該療法是從身體的內(nèi)部機能出發(fā)，通過調(diào)節(jié)五臟六腑而獲效，能夠有效避免眼表使用激素類藥物的不良反應(yīng)。為改善其起效慢的缺點，中醫(yī)常常也會采用外治法。例如采用針灸法，又分為針刺治療和雷火灸法，具體治療手法和機理如下：

②針刺治療

針刺治療是在臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的指導(dǎo)下，以經(jīng)脈循行為重點，強調(diào)配穴方法，突出辨證施治規(guī)律，遵循通絡(luò)明目、養(yǎng)肝補腎的原則，選取睛明、太陽穴、瞳子髎、絲竹空、太沖、太溪、攢竹作為針刺穴位。瞳子髎是足少陽膽經(jīng)起穴，位于頭面部，有清熱祛風(fēng)、明目的作用；晴明為足太陽經(jīng)起穴，為五脈之會，是治目疾要穴，可宣泄郁熱，有治目疾的作用；攢竹與睛明同屬足陽膀胱經(jīng)，兩穴相配，能增強眼部的血液循環(huán)功能，疏散眼部熱結(jié)，進(jìn)而明目通絡(luò)；太陽是經(jīng)外奇穴，能使精神振奮，位于眼周，緩解眼睛干澀不適的癥狀；太溪是腎經(jīng)的原穴，可配肝俞、腎俞補腎陰虛，乙癸同源，能滋腎水以涵肝木，滋腎陰以補養(yǎng)肝陰，減輕畏光癥狀；太沖是肝經(jīng)的原穴，可疏通厥陰經(jīng)氣，益陰降火，有潤眼燥的作用；絲竹空為手少陽之穴，除濕降濁，主治目赤腫痛。由于各穴位都布有許多神經(jīng)，經(jīng)研究表明[11]，重點刺激眼周穴位，可以增加淚腺細(xì)胞分泌功能，促進(jìn)淚液分泌。淚液充足不僅能夠緩解眼部不暢，減少刺激癥狀，增強眼表抵抗力，還能使黏蛋白的降解減少[12]。同時目竅為標(biāo)，臟腑經(jīng)絡(luò)為本，辨證取穴，標(biāo)本兼顧[13-14]，達(dá)到通絡(luò)明目功效。臨床觀察表明，針刺作為一種中醫(yī)常用外治療法，在規(guī)范操作的情況下沒有不良反應(yīng)，因其較顯著的療效，成為中醫(yī)治療DES的一種常規(guī)方法。

③雷火灸治療

雷火灸，又稱雷火神灸，是在純艾絨中摻入二十多種活血通絡(luò)作用的中藥粉末制成艾條，點燃后在所選取的穴位上施灸的一種療法，是除了常規(guī)針灸外，一種特殊的灸法。雷火灸的原理與傳統(tǒng)灸法相似，但其具有藥力峻、火力猛、滲透深、應(yīng)用廣的獨特優(yōu)勢。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾曰：“藥之不及，則針之不到，而必須灸之”。當(dāng)氣血虛弱時，內(nèi)服藥物難以充分吸收和消化，針刺治療無法激發(fā)經(jīng)絡(luò)功能，此時針?biāo)幩贿_(dá)，則可采用灸法。雷火灸將燃燒產(chǎn)生的藥物因子，通過熱力滲透入于經(jīng)脈，起到活血舒經(jīng)、通絡(luò)利竅、扶正祛邪等功效，亦能改變微循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)。選取太陽、攢竹、魚腰、睛明、絲竹空等眼周穴位[15]，局部施雷火灸法，其熱力可以輻射眼睛周圍，還可通過眼球滲透到眼底，改善眼周血液循環(huán)，疏通眼周經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)眼組織細(xì)胞的代謝和分泌功能[16]，促進(jìn)淚液分泌，改善DES[17]，豐富角膜神經(jīng)血液供應(yīng)，增加角膜營養(yǎng)及淚液基礎(chǔ)分泌量；熱輻射及熱傳遞亦可使瞼脂性狀得以改善，延長淚膜破碎時間，增加眼表淚膜穩(wěn)定性，從而達(dá)到有效緩解DES的目的。數(shù)據(jù)顯示，此方法安全有效，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用。

中醫(yī)治療各種眼癥的經(jīng)驗與技術(shù)還在不斷提高，對于DES這種在電子產(chǎn)品盛行之后的“產(chǎn)物”，西醫(yī)對于其的研究雖然更加深入并且不斷更新，但與此同時治療過程中的問題也是層出不窮。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療也是目前主要想突破的方向，從而實現(xiàn)技術(shù)互補，達(dá)到更好的治療效果。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療DES

中西醫(yī)結(jié)合是為了提高臨床療效，將傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代西醫(yī)有機結(jié)合起來，闡述病癥機理，獲取新的醫(yī)學(xué)認(rèn)知的一種醫(yī)療方法[18]。西醫(yī)認(rèn)為，眼睛過度使用，尤其是長時間在電子產(chǎn)品前閱讀和工作，以及眼表慢性炎癥是導(dǎo)致DES的最常見的原因。目前，主要采用人工淚液和抗炎治療，此外，臨床上還使用營養(yǎng)性神經(jīng)藥物和局部滴眼液進(jìn)行治療，如貝復(fù)舒眼用凝膠、左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液和復(fù)合維生素等。這幾類藥物在結(jié)合中藥治療以后，都顯示出聯(lián)合用藥的優(yōu)勢，其效果大大優(yōu)于單獨用藥。如：趙莉[19]在運用清熱潤燥、養(yǎng)陰生津的中草藥治療的基礎(chǔ)上，局部外用滴眼液，同時配合針刺攢竹、承泣、迎香等穴位治療DES，設(shè)對照組單獨使用滴眼液治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三法聯(lián)合治療組總有效率(約為90%)明顯優(yōu)于單獨使用滴眼液組(約為60%)。鞠勝[20]治療DES，運用雷火灸結(jié)合外用玻璃酸鈉滴眼液，其總有效率(95.56%)明顯優(yōu)于單獨使用滴眼液組(82.22%)。王宇[21]在采用玻璃酸鈉滴眼液配合芪明顆粒治療DES后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥總有效率(95.0%)明顯優(yōu)于單獨使用玻璃酸鈉組(67.5%)。郭連春[22]應(yīng)用玻璃酸鈉的基礎(chǔ)上給予百合固金湯治療DES后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥總有效率為(82.3%)明顯高于單獨使用玻璃酸鈉組(53.1%)，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。周萱[23]采用中藥(補肝四物湯加減)結(jié)合西藥治療后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療總有效率(92.1%)明顯優(yōu)于使用滴眼液和按摩熱敷組(75.0%)，且副作用較小。通過上述臨床實例發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)聯(lián)合用藥效果更優(yōu)于單獨使用西藥，聯(lián)合用藥值得推廣，中西醫(yī)結(jié)合治療DES有待進(jìn)一步深入研究。

3 討論

近年來，DES發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，因而DES越來越受到醫(yī)者重視。對治療方法的研究，中醫(yī)發(fā)揮其傳統(tǒng)優(yōu)勢，采用內(nèi)治或外治的方法，使機體功能恢復(fù)平衡，氣血津液充盛，淚液分泌量正常，目竅得以潤澤而無不適癥狀。雖然中醫(yī)治療DES取得了較好的療效，但對其研究仍存在不足：

①在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，目前各家報道對該病的辨證論治有所不同，療效評價標(biāo)準(zhǔn)需要逐漸完善，與該病相關(guān)的實驗研究也剛剛起步。現(xiàn)有的動物模型雖可以顯示出DES的多種組織學(xué)特征，但未有能夠重現(xiàn)DES患者全部癥狀的造模，因此建立一種涵蓋所有臨床表現(xiàn)的DES動物模型也是實驗研究有待解決的問題之一。

②目前，西醫(yī)對該病尚無統(tǒng)一的治療方法，通常采用抗生素聯(lián)合人工淚液治療，但雖見效快，長期效果不佳，且有可能引起其它眼病。

③臨床上DES由于癥狀的不獨有性，可能被誤診為其他眼病，耽擱了最佳治療時間，給患者帶來一定程度的痛苦和負(fù)擔(dān)。

據(jù)上述，若在DES治療中采取中醫(yī)和西醫(yī)同時診斷、同時治療，將西醫(yī)分析證型、短期用藥快速見效與中醫(yī)治療副作用小、整體調(diào)節(jié)標(biāo)本兼顧相融合，則會減少②③的發(fā)生。

隨著病理學(xué)對DES研究的不斷進(jìn)展，現(xiàn)西醫(yī)治療已從較為簡單的人工淚液對癥處理，向針對不同病因、綜合多因素的個體化治療方向發(fā)展。人工淚液具有便利、經(jīng)濟(jì)、能快速緩解病情等特點，是一種較為理想的外治方法，應(yīng)用至今已從輕度DES治療逐漸向重度DES治療方向推進(jìn)，成為西醫(yī)臨床上治療干眼癥的首選藥物之一。但與此同時，患者對于藥物的依賴也愈發(fā)嚴(yán)重，如果同時加入中醫(yī)藥治療，促使患者自身機能的動態(tài)調(diào)節(jié)，可能會產(chǎn)生意想不到的治療效果。此外絕經(jīng)、衰老、抗性激素藥物等導(dǎo)致激素缺乏，也可引起DES，應(yīng)用性激素治療取得一定效果，但性激素應(yīng)用屬全身用藥，不可避免導(dǎo)致較嚴(yán)重的副作用，產(chǎn)生無法預(yù)計的后果，因此正逐步被取代，轉(zhuǎn)向局部外用滴眼液、眼膏等。此時，如配合中藥內(nèi)服調(diào)理，不僅會減輕副作用，還會發(fā)揮中醫(yī)內(nèi)服全身調(diào)理的優(yōu)勢，做到事半功倍。近幾年西醫(yī)應(yīng)用較多的自體血清療法，雖然能緩解大部分DES的病情，但血清來源困難，制備工藝復(fù)雜，且對制備環(huán)境潔凈度要求較高，對操作人員制備技術(shù)要求更高，還有無法回避的倫理問題，也同樣限制了血清療法的應(yīng)用[24]。

綜上所述，西醫(yī)治療DES，多采用對癥治療，能有效緩解眼部局部癥狀且見效快，但不能根治病因。與之相比，中醫(yī)治療多采用既辨病又辨證、注重整體內(nèi)外兼治的方法，臨床療效較好，有效改善DES患者機體內(nèi)環(huán)境，從根本上調(diào)治，遠(yuǎn)期療效好，副作用少，大大提高患者生活質(zhì)量。在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，發(fā)揮各自優(yōu)勢聯(lián)合治療，是當(dāng)前治療干眼癥應(yīng)該選擇的合理方案。雖然現(xiàn)階段已有較多臨床觀察和實驗研究顯示了聯(lián)合用藥突出的治療效果，但對其機理的研究還很膚淺，應(yīng)加強該領(lǐng)域的發(fā)展力度，進(jìn)一步探討DES的發(fā)病機理。此外，中西醫(yī)結(jié)合的療效標(biāo)準(zhǔn)、采用何種對癥治療手段、效果更佳的治療方案等也有待深入研究。

4 展望

現(xiàn)階段，中醫(yī)藥在DES領(lǐng)域的研究越來越多[25]，但目前此類項目還仍處于起步階段，并沒有大范圍應(yīng)用。但毋庸置疑的是，隨著對DES研究的深入，其誘因和發(fā)病機制的不斷發(fā)現(xiàn)，目前中醫(yī)藥所展現(xiàn)出來的療效只是冰山一角，必定還有諸多更好的中醫(yī)藥療法沒有被發(fā)掘、應(yīng)用，其發(fā)展?jié)摿κ志薮蟆Ｍㄟ^中醫(yī)藥理論的深入研究，加強中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用，在DES領(lǐng)域的發(fā)展中會取得更多突出成果，同時早日攻克DES。