從經方扶陽法分析銀屑病的病因病機

劉建明

(霍州市中醫院中醫科，山西 臨汾 031400)

1 銀屑病概述

銀屑病，中醫稱為“白匕”，是一種以紅斑、丘疹、鱗屑損害為主要表現的慢性復發性炎癥性皮膚病，其臨床特點是紅斑基礎上覆蓋多層銀白色鱗屑，刮去鱗屑有薄膜及露水珠樣出血點[1]。全身均可發病，以頭皮，四肢伸側最為常見，病程較長，反復發作，多在冬季加重，男女均可罹患。

銀屑病根據臨床特征，可分為尋常型、膿皰型、關節病型、紅皮病型[2]。其中尋常型銀屑病最為常見[3]，皮損特點為：初起為大小不等鮮紅色丘疹或斑丘疹，后可逐漸融合成片，表面覆蓋多層銀白色鱗屑，刮除鱗屑，基部有多個篩狀出血點。膿皰型銀屑病，可繼發于尋常型，亦可為原發型，皮損特點為：紅斑上出現密集的、針尖到粟粒大、黃白色小膿皰，消退后反復發作。關節病型，常有尋常型銀屑病的基本皮膚損害，伴有關節炎的表現，以遠端指趾關節為主，受累關節紅腫、疼痛甚至畸形。紅皮病型，常由尋常型銀屑病發展而成，多由于治療不當、外用刺激性很強的藥物、長期大量應用激素后突然停藥而引起[4]。全身皮膚彌漫性紫紅、腫脹、浸潤，大量脫屑，并伴有發熱、畏寒、淺表淋巴結腫大的全身癥狀。

2 病因病機

銀屑病發病病因病機比較復雜，多數醫家總結其病機特點，無外“虛、熱、毒、瘀”，正氣虛是決定人體發病的關鍵因素[5]。而毒、瘀作為一種特異性致病因子，在銀屑病發生發展過程中發揮重要作用，并貫穿整個病程。熱則為正邪斗爭激烈的產物與催化劑。因此醫家多從“健脾扶正、清熱解毒、清熱涼血、活血化瘀”著手。經方扶陽法[6]治療銀屑病亦不例外，但又具其自身特點，一是雖然在《傷寒論》、《金匱要略》中并未提及皮膚病的治療，但我們仍然可以從其中獲悉銀屑病的治療原則與大法，用經方治療銀屑病，驗之臨床，效佳。二是從宏觀與微觀兩方面去認識銀屑病。

銀屑病[7]是一種反復發作于皮膚的免疫性疾病，皮膚是全身器官中最大的器官，具有保護、排泄、調節體溫和感受外界刺激的作用。皮膚上分布的毛發、腺體及其周圍的微循環系統均屬于經方扶陽體系中講到的太陽系統，因此把銀屑病的治療放在太陽病的大框架中去考量。

現代醫學認為銀屑病發病與自身免疫功能異常有關[8]，當涉及到自身免疫系統時，可參考《金匱要略·痙濕曄病篇》相關條文論述，尤其是濕痹。提到濕痹，絕不可僅僅限于現在中醫內科書常講的關節病變，如類風濕關節炎，它還可以涉及與免疫相關的其他風濕性疾病，如系統性紅斑狼瘡、系統性硬化病等。濕痹的發作與外感邪氣及自身體質因素兩方面相關。濕邪的參與讓太陽病變得更為復雜。濕邪既是致病因素也是病理代謝產物。它可以是感染了細菌以后的代謝產物、也可以是自身的一些代謝產物堆積下來，這些代謝產物堆積在細胞間隙，進一步刺激加重皮膚下微循環系統的痙攣，導致汗腺、皮脂腺分泌異常，誘發免疫細胞的異常活躍，導致與免疫相關的一些皮膚病發生。如：尋常型銀屑病。若此時治療失當，日久病情可進一步，對皮膚下微循環系統影響更甚，微循環持續的痙攣導致其周圍筋膜持續緊張，從而波及到厥陰層面，使痙攣更難打開，造成痙攣局部營養缺失；又微循環的痙攣與擴張是為兩端，當痙攣的微循環不能為皮膚提供營養，同時不能將代謝產物排出時，可反射性引起或刺激部分毛細血管擴張，甚至極度的營養缺乏導致極度的血管擴張與增生，引起一系列病變，如：關節炎型銀屑病、紅皮病型銀屑病。而現代研究也表明血液流變性惡化在銀屑病的發病和進展過程中起重要作用。因此在尋常型銀屑病的初期治療中，麻黃類方加術的應用是關鍵，及早截斷其病情發展。

但是在銀屑病的發展中，單純使用麻黃加術類方的窗口是很短暫的，我們在臨床中所遇到的病歷，大多已不僅僅病在太陽。我們通常可以觀察到，銀屑病決不僅僅只有“濕”這一個致病因素，甚至大部分時候我們根本無法從銀屑病的發作特征中找到“濕”的存在，看到的多是“虛、熱、毒、瘀”。不同時期的銀屑病，皮損特征不同，“虛、熱、毒、瘀”的程度不同，波及到的六經不同，我們可以從宏觀與微觀兩方面觀察。①銀屑病各個時期都可以見到皮損部位鱗屑滿布，搔之即落，發展穩定期更是以鱗屑疊起、層層搔落為特征，銀屑病的皮屑是皮膚血肉化生，受水谷精微所養，大量脫落耗傷氣血陰津，脫屑愈多，津液損傷愈甚；而且銀屑病皮損在進行期時呈鮮紅浸潤之勢，新皮疹不斷出現，融合擴大都需要消耗津血作為代價；或膿皰型銀屑病的密集小膿皰發作，都需要消耗身體大量的營養物質；因此銀屑病纏綿時間越長，津液、營血虛損程度越大；六經中可波及太陰。②銀屑病在進行期皮損呈現鮮紅浸潤之勢時，在大量消耗營養的同時，代謝產物的堆積必然增加，成為“熱、毒”的來源，而“熱、毒”的郁積必將成為新的致病因素，繼續刺激局部進行異常反應；六經中常波及陽明、少陽。③經過銀屑病進行期對津、血的消耗，銀屑病消退期皮損多以淡暗不紅，肌膚干燥甲錯等血虛、血燥表現為主要特征，纏綿難愈，除了“虛”提示了“瘀”的形成。然而需要重視的是“瘀”并不是在銀屑病后期形成，而是在發病初期就存在且不斷加重，是貫穿銀屑病始終的致病因素；其形成一方面由于初期外感后，沒有得到適當治療，皮膚下微循環障礙未得到解除，加之濕邪的存在，導致了血行不利；另一方面則是毒熱為患，耗傷大量陰津，津血同源，津液虧虛，必然生瘀。六經波及少陰、厥陰。④“濕、虛、熱、毒、瘀”在銀屑病的發展中，相互影響，相互轉化。初期以濕為主，發展期呈現熱、毒之勢，消退期虛、瘀為明顯特征。然而需要注意的是初期以濕為主時，“濕”邪在什么部位、與哪些因素共同作用才會導致銀屑病的發生；銀屑病發展期一派熱象，但仍然有層次的不同，熱在衛、熱在氣還是熱在營、在血，或者熱在太陽、陽明、少陽、少陰、厥陰，這涉及到治療的不同；涉及到毒，是講邪氣深入嚴重至極，《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治》云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”，毒有寒毒、熱毒、濕毒之分，銀屑病常見熱盛為毒，深入營血，與瘀互結；銀屑病后期以津虛、血虛、血瘀為主，然津虛、血虛仍然是表象，沒有陽氣的推動，津血化生無源，瘀血更無從解，追根究底還有陽虛的存在。

另外，銀屑病的發病誘因中，情志因素占重要地位[9]。巨大、強烈的猝然打擊后，心神失調，陰陽氣血不能調和，發于皮表，可導致銀屑病突然發病。發病后，銀屑病病程多頑固、容易反復，加之皮損外觀均影響患者的心理健康，甚者懼怕與人交流，影響社交，進而引起焦慮、煩躁不安等情緒波動，加重銀屑病病情，長此以往形成惡性循環。而現代醫學學界也逐漸意識到銀屑病是心身醫學疾病，大量的臨床流行病學調查發現：銀屑病患者人群中焦慮、抑郁狀態比例明顯高于正常人群，且焦慮抑郁情緒與病情嚴重程度無明顯相關。銀屑病患者中存在較多情感障礙人群，且障礙嚴重程度與病情嚴重程度呈正向相關性；焦慮、抑郁情緒可能導致發病時間提前，發病部位更多侵犯頭面、手足和生殖器官。因此對于患者情志方面的調節也是治療的重點。而經方扶陽法門在治療焦慮、抑郁等情感障礙方面的疾病同樣擅長。

3 小結

綜上所述，銀屑病的致病因素復雜，不同個體、不同時期的病癥特點不同，不能僅僅用清熱解毒、清熱涼血、清熱除濕、活血化瘀的藥物堆砌去治療，需要有步驟、有層次去著手，因此經方扶陽法門仍舊以六經的體系為統領去治療銀屑病，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。