逍遙散加減治療圍絕經(jīng)期婦女失眠經(jīng)驗

江若蘭，豐芬

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610032)

0 引言

失眠是現(xiàn)代人的常見疾病之一，失眠癥是以頻繁的入睡困難或睡時夢多或睡后易醒而導(dǎo)致的自覺睡眠感差為特征的睡眠障礙。可單獨存在，或者與精神情緒障礙共病，可伴隨多種覺醒后功能障礙。西方醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為睡眠——覺醒的機制紊亂與失眠的發(fā)生密切相關(guān)，但至今仍未能有醫(yī)家將失眠的病因病機闡述清楚[1]。圍絕經(jīng)期婦女處于人生中特殊階段，此時雌激素突然下降，常常表現(xiàn)出心悸、心慌、失眠、等自主神經(jīng)功能異常，嚴(yán)重影響其中晚年生活質(zhì)量[2]。中醫(yī)學(xué)中絕經(jīng)前后失眠沒有特別記載，但可歸屬到“臟躁”范疇，屬情志類疾病[3]。

1 從肝論治失眠

失眠的病因病機有很多，然圍絕經(jīng)期女性群體，正如《素問·上古天真論》：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”婦女處于七七之年，腎陰不足，腎水不足以上泛制約心火，致心火旺盛，故心神不安，心腎不交，表現(xiàn)為失眠。然天癸同源，腎陰不足以涵養(yǎng)肝木，而致肝失條達(dá)，疏泄失衡。因此，圍絕經(jīng)期失眠與心、肝、腎密切相關(guān)。《知醫(yī)必辨·論肝氣》有言:“其他臟有病，不過自病……惟肝一病即延及他臟。”朱丹溪也曾提出:“氣血沖和百病不生，一有怫郁，百病生焉。”婦女一生經(jīng)孕產(chǎn)乳皆耗傷陰血，且婦女喜慮，易結(jié)氣。這就決定了肝血不足，肝氣不舒是婦女失眠的基本病理。圍絕經(jīng)期婦女大多已經(jīng)歷過經(jīng)孕產(chǎn)乳，使肝血進(jìn)一步耗傷，加之七七之年腎陰虧虛，則更易發(fā)為不寐。因此題者認(rèn)為，圍絕經(jīng)期失眠應(yīng)以疏肝養(yǎng)肝為主，兼以補腎。郭麗華等[4]發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期失眠以腎虛為主，兼有標(biāo)實，標(biāo)實中以肝郁為主，腎陰虧虛，不能制約肝陽，肝陽上擾心神，神不守舍而致夜寐不安；張倩等[5]認(rèn)為圍絕經(jīng)期睡眠障礙多以“肝”為本，治療當(dāng)以疏肝解郁為主；張寧等[6]發(fā)現(xiàn)臨床上從肝腎論治圍絕經(jīng)期失眠療效顯著，初時當(dāng)以補腎疏肝為法，中后期以補腎平肝養(yǎng)血為主，臨證時兼顧其他病理產(chǎn)物。王平[7]教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期失眠的發(fā)病主要責(zé)于元氣不足與肝郁氣滯，魂不安藏發(fā)為不寐，故而在臨床治療中，常采用補腎固本、解郁安神之法。且他病日久易暗傷氣血，肝失疏泄、肝血虧虛，致使臟腑氣血陰陽失調(diào)，引發(fā)失眠。國醫(yī)大師伍炳彩[8]認(rèn)為失眠與情志密切相關(guān)，五志過極，擾亂氣機，久則暗耗氣血，對肝的疏泄及藏血功能有著極大地影響，引發(fā)失眠。

2 逍遙散組方分析

逍遙散為祖國醫(yī)學(xué)十大名方之一，出自《太平惠民和劑局方》，為疏肝解郁、養(yǎng)血健脾的基礎(chǔ)方，婦科常用方。全方具有“消散其氣郁，搖動其血郁，無傷正氣也”的功效。《醫(yī)貫·郁病論》有載:“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方曰何?逍遙散是也。”指出了逍遙散一方對散肝郁之良效。方中柴胡疏肝，使肝氣條達(dá)，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，且其味辛散，乃血中氣藥；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；歸、芍與柴胡同用，補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔。木郁則土衰，肝病易傳脾，故以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，非但實土以御木乘，且使?fàn)I血生化有源，共為佐藥。方中加薄荷少許，疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；全方使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)，氣血兼顧，肝脾同調(diào)，故為“調(diào)肝養(yǎng)血健脾之名方。”

3 辨證論治

在治療圍絕經(jīng)期婦女失眠問題中，不僅要考慮其生理性“腎虛”，更重要在于“治肝”。《證治匯補·郁證》：“郁證雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先。”故疏肝解郁兼以補腎是圍絕經(jīng)期失眠患者的基本治療大法。逍遙散疏肝養(yǎng)血健脾，而重在疏肝，臨證執(zhí)逍遙散一方，圓機活法，乃窺“方之精，變也”。然中醫(yī)強調(diào)整體觀，故辨病辨證切不可坐井觀天，需結(jié)合患者病史、癥狀、體質(zhì)等綜合考慮。臨證時，需加以牡蠣、珍珠母以重鎮(zhèn)安神，改善患者睡眠質(zhì)量。若兼多夢，則加酸棗仁、茯神木以寧心安神；若兼心煩心悸則加合歡皮、蓮子心等清心除煩；因血虛易生風(fēng)，則見皮膚瘙癢、粗糙，則加入地膚子、白土苓、白鮮皮、白花蛇舌草等以祛風(fēng)止癢；四川地處西南盆地易生濕邪礙脾，脾失健運，運化無力，肝失疏泄，濕邪日久不化，可生熱，可聚為痰；故臨證時可予以越鞠丸疏肝解郁，健脾和營消其郁結(jié)或加入藿香、陳皮、厚樸、枳殼等行氣化濕，健脾和胃。在跟豐芬副主任醫(yī)師門診中發(fā)現(xiàn)，就診患者除了訴說其失眠及失眠引起的明顯不適外，圍絕經(jīng)期婦女大多還強調(diào)其爪甲粗糙，易干裂。豐芬副主任醫(yī)師認(rèn)為失眠日久必定耗氣傷津，陰血不足，陰血耗損，無法上榮頭目，營養(yǎng)爪甲，則見頭昏沉、頭痛，爪甲粗糙、干裂，且患者大多伴隨日間精神不佳，疲乏無力等癥狀，臨證時需加入石菖蒲、天麻等醒神開竅，白芍加量，且方中加入少許肉桂，取其陽中求陰之意。患者治療一周后往往效果顯著。古人有云“久病多虛多瘀”，臨床中失眠癥大多為慢性久病，以虛證為主，或因虛致實，或因?qū)嵵绿摗Ｊ┲螘r應(yīng)加入活血之品，如益母草、大血藤、桃仁、紅花等，配合四君子湯或四物湯以調(diào)養(yǎng)氣血。

4 醫(yī)案舉隅

患者陳某，女，49歲。

主訴：反復(fù)失眠31年，加重1月。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，未予重視，未規(guī)律治療。1+月前開始夜間難以人睡，甚至徹夜不眠，多夢，易醒，醒后入睡難，白天精神不佳，眠不佳時頭暈頭痛，口干口苦，急躁易怒，疲乏。月經(jīng)紊亂2年，表現(xiàn)為月經(jīng)量少、行經(jīng)時間延長。刻診：精神緊張，焦慮，心煩，易怒，口苦，納可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，邊尖紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：不寐--肝郁腎虛證；治法：疏肝解郁，補腎安神。擬方：醋北柴胡15g、白芍15g、薄荷10g、當(dāng)歸10g、白術(shù)15g、茯苓15g、酸棗仁30g、合歡皮15g、雞血藤30g、牡蠣30g(先煎)、珍珠母20g (先煎)、續(xù)斷15g、梔子15g、牡丹皮15g、香附15g、麥冬15g，上方14劑，水煎服，每日1劑，一天三次。2周后復(fù)診，患者自訴入睡困難明顯減輕，情緒改善，無口干口苦，唯服藥后大便不成形，遂二診去梔子、牡丹皮、薄荷，加建曲30g，再服藥2周，三診癥狀明顯緩解，且隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：病例中陳某于七七之年，腎氣衰天癸竭，故見月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)量少，行經(jīng)時間延長；腎水虧虛不能上泛制約心火，故見心煩不得眠；加之平素喜思慮，思則氣結(jié)，肝氣郁結(jié)，郁而化熱，故見急躁易怒，口干口苦，舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦細(xì)；失眠日久，耗氣傷津，陰血耗損，無法上榮頭目，則見頭昏沉，白天精神不佳，疲乏，夜間多夢，口干等；治法當(dāng)以疏肝清熱，解郁安神。予以丹梔逍遙散加味，療效顯著，隨訪未復(fù)發(fā)。

5 討論

圍絕經(jīng)期婦女處于肝腎虧虛生理階段，加之婦女喜思慮，較其他年齡段則更易出現(xiàn)睡眠障礙，筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)逍遙散加味對圍絕經(jīng)期婦女睡眠改善明顯，以疏肝為主，兼補腎，佐以鎮(zhèn)靜安眠，不僅能改善圍絕經(jīng)期婦女失眠問題，又能幫助其調(diào)整情緒，改善生活質(zhì)量，營造一個更好的家庭、社會環(huán)境！且豐芬副主任認(rèn)為圍絕經(jīng)期婦女失眠當(dāng)從肝論治，但病位又不僅僅限于肝，需心肝腎同調(diào)，兼以補脾胃，因脾胃為后天之本，取其后天以資先天之意，才能更全面的解決病人病痛！