分層教學在兒童重癥醫學科中的應用

肖芮，張宇通信作者)

(1.四川大學華西第二醫院PICU護理單元/四川大學華西護理學院，四川 成都 610000；2.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610000)

1 分層教學的定義

分層教學最初來源于美國教育家哈利斯于1896年創立的“活動分團制”又稱“彈性進度制”[1]。分層教學是根據學生現有的知識、能力水平科學的實施區別教學，使教學要求適應各個層次學生學習的教學形式，使學生在恰當的分層策略和相互作用中得到最好的發展和提高。我們在兒童重癥醫學科進行分層教學的實踐與探索，將理論與臨床案例結合，以教學效率體現臨床護理質量，以期實現一個完整的教學模式[2]。分層教學目的是重在挖掘每個學生的潛力，使其在原有基礎上得到提高。在各個層次的教學中，對教學品牌的內容不斷豐富，對教學品牌的內涵不斷擴展，將護理部“建構主義”的理念與兒童重癥醫學科的價值觀進行結合，對科室的教學課程進行整合與優化，便于優化和豐富兒童重癥醫學科護理教學資源體系。

2 分層教學的方法

根據ICU護士崗位勝任能力確認各層次學員知識、技能、態度培訓內容；將各知識技能分層次，制作PICU護士技能樹；根據不同的教學對象制定不同的分層教學計劃，主要分為在崗人員教學和畢業后教育教學[3]。

2.1 在崗人員教學

在崗人員主要分為試用期護士、初級護士、適任護士及專業護士四個層級。

2.1.1 教學方式與內容

(1)試用期護士

①教學目標：通過“基于工作場所的考核”學習；掌握專業PICU理論和操作技術；培養臨床思維能力、學會運用護理程序為患者實施整體護理。

②考核方式：每月由護理組長、護士長不定時抽查，每月一次理論和操作考核；每月按時完成分層培訓中的理論及操作考核；半年完成一次操作示教、護理查房及小講課。

(2)初級護士

①教學目標及內容：掌握基礎護理理論與技術；掌握血透管維護、造口護理及心肺復蘇等專科技術；掌握PICU常見專科疾病及檢查檢驗知識；掌握護理相關核心制度及患者安全目標；具有一定的溝通、協調能力；良好的醫德醫風和團隊合作精神。

②考核方式：每月由護理組長、護士長不定時抽查。一年級：掌握護理基礎知識、操作技術及相關制度和常規；進行基礎護理和專科操作量化；完成小講課、護理查房、讀書報告1次。二年級：能夠獨立完成輪轉科室各班護士工作，參與科室的臨床護理教學；進行專科護理操作量化；完成小講課、護理查房、讀書報告各一次；撰寫護理綜述一篇。三年級：除獨立完成各班護士工作以外，掌握輪轉科室危重病人的觀察、搶救和護理；參與科室護理教學、護理管理；完成讀書報告一次；參與護理科研，至少以第一作者發表護理論文1篇。

③拓展學習計劃：每半年完成5次院外學習；自學各輪轉科室相關專業英語。

(3)適任護士

①教學目標：掌握基礎護理理論與技術，專科護理常規及操作技術，常用急救技術；具備從事基礎護理、急救技術及專科護理工作能力；具有一定臨床帶教、科研和管理能力。

②考核方式：每月由護理組長、護士長不定時抽查，每6個月一次理論和操作考核，兩年發表一次文章。

(4)專業護士

①教學目標：掌握基礎護理，專科護理、重癥護理的知識與技能；具備專科護理、重癥搶救和護理能力；具有臨床帶教能力、科研能力。了解護理管理的基礎理論和質量控制方法，具有良好的計劃和組織能力。

②考核方式：每年發表一篇文章。

2.1.2 教學記錄要求

①低年級護士：按計劃要求每日進行護理操作量化，并有帶教老師簽字；每個月進行工作小結，每個輪轉周期結束進行階段小結，三年輪轉結束進行總結，帶教老師、導師及時予以評價；院外學習及自學專業英語按要求做好筆記；按計劃完成的小講課、護理查房、讀書報告應有書面材料或講義。

②帶教老師：負責制定學習計劃；帶教老師或帶班老師每日審核操作量化記錄并簽名；每周對計劃內容進行抽查并記錄；對技術操作、小講課、讀書報告、護理查房等按附表要求進行考核評分；做出階段性評語并簽名。

③護士長：每月對低年級護士及帶教工作進行抽查，并將檢查結果記錄在護士長日查房中。

④導師：協助制定三年規劃；履行“低年級護士導師管理制度”中的職責，認真填寫導師記錄手冊；每個周期結束做出階段性評語，三年輪轉結束做出三年總結評語。

2.1.3 教學效果評估

①考核：考核內容：知識技能水平：個人能力、技術、理論、分管病人情況的綜合評分；計劃完成情況：操作量化記錄、工作小結、英語學習、小講課、讀書報告、護理查房、護理綜述、護理論文完成情況及質量。考核方式：過程評價與終末評價相結合。過程評價：由輪轉科室帶教老師和護士長對低年級護士進行抽查和考核。科護士長分別于6月份和12月份進行檢查；終末評價：三年結束，合同護士由科室管理小組對其進行全面考核；人事代理由科護士長組織審核。

②成績評定：階段成績每個輪轉周期結束時匯總考核成績，輪轉科室過程評價占60%，科護士長階段性考核占20%，護理部階段考核占20%；終末成績由所在科室匯總各期考核成績存檔，人事代理輪轉的由科護士長匯總存檔；成績認定合格分數90分。不合格者延長考核時間。

2.2 畢業后教育教學

畢業后教育教學主要分為規培生、進修生/專培生等繼續教育培訓。

2.2.1 規培生

規培生，因其缺少兒童重癥醫學科工作實踐，故采用基于勝任力的教學模式，以結構化和系統化的方式培訓規培生，以獲得職位所必需的知識和技能為目標，實施“結構化”分層教學，讓其盡快熟悉臨床工作流程、各項操作規范、規章制度及各疾病相關理論知識，通過“基于工作場所的考核”提升其組織協調及應急處理能力，提高崗位勝任力，保障臨床工作的安全與質量。

(1)教學方式及內容

①入科前準備：規培生入科前通過書寫《我心中的PICU》《我和一個ICU護士中間隔著……》評估規培生對ICU護士崗位的認識、及其自身掌握的知識和技能；

②入科：實施“師徒制”每名規培生配置一名導師，規培生與導師同組工作，保障規培生和導師有充分的同步工作時間完成教學計劃；

③臨床教學，點亮技能樹：規培生通過臨床實踐，完成一個個臨床實踐項目，導師評估規培生完成項目和掌握臨床知識、技能的情況，為規培生點亮技能樹；規培生完成一階段的技能點，即可進入下一階段學習；因為PICU臨床工作機動性大，規培生可以根據臨床所接觸的操作、病歷靈活調整“點亮技能樹”的進度和方向，但必須保證在學習期間完成技能樹上面所有的項目，且所有項目都應合格。

(2)教學效果評價

①帶教老師臨床評價：帶教老師每周使用DOPs評價表、mini-CEX評價表評價學員的臨床操作和整體護理情況；

②每批次學員出科，檢查技能樹完成情況，通過筆試考核兒童重癥醫學科知識掌握情況，通過情景模擬操作考試考核專科技能、搶救技能；通過調查問卷反饋臨床教學情況、科室教學組織的情況；

③Educator每月抽查學員的進度和學習情況；督促帶教老師和學員完成學習計劃，點亮技能樹；并對教學情況進行分析、總結；

④護士長每月檢查學習計劃完成情況、學員和帶教老師手冊書寫情況，調查學員對科室教學的意見和建議，每半年進行一次教學工作分析總結。記錄每批次學生出科成績，分析平均分及合格率，簡要描述得分高和失分高的內容并提出改進措施。

2.2.2 進修生

進修生具有一定的工作經驗和臨床知識，培訓前進行專科背景調查。

(1)教學方式及內容

以成人教育理論為指導，以需求為導向，積極溝通并根據反饋調整，采用分階段、有步驟、個性化培訓，將培訓重點放在“新理論、新知識、新方法、新技術”，更新其知識架構并提高其實踐能力，使其通過進修學習成為基層醫院的臨床專業型護理骨干人才[4]。

(2)教學效果評價

進修結束后，Educator組織會談，了解進修生進修期間的臨床教學路徑表，學習新知識的情況及需求學習情況，由進修生對帶教導師進行滿意度評價。

3 分層教學的反饋

3.1 在崗人員教學

在崗人員掌握兒童重癥醫學科基礎操作及專科操作，熟練使用儀器設備，高年資在崗人員能指導低年資在崗人員臨床工作。

3.2 畢業后教育教學

3.2.1 規培生

規培生輪轉出科時，能掌握兒童重癥醫學科基礎疾病相關專業知識及基礎的專科操作，但對危急重癥患者病情變化的識別及搶救能力欠缺。科室缺乏規培生培訓計劃內容中的資料，使得規培生學習的資料標準不統一。

3.2.2 進修生

進修完成后，能學習到兒童重癥醫學科新技術、新知識。

4 總結

兒童重癥醫學科是兒科護理教學中的重點及難點，需要臨床人員具備理論與實踐相結合的能力并開發創新精神，所以對臨床實用性人才的培養需要做到因人施教。分層教學在教學方法中能做到相同的知識兼顧不同的學習需求，有利于調動不同人群的學習實踐積極性。在實施中雖然取得了一定的成果，但仍有許多問題值得研究和探討，比如制定公平的帶教老師遴選制度、科室制定系統的相互交流學習形式，實現教學相長等均需我們在臨床教學過程中不斷摸索和探討，真正體現學因教而日進、教因學而益深[5]。未來我們將夯實分層培訓計劃，創新與完善具體培訓方式和內容，增強計劃的可行性和針對性，運用質量管理工具落實計劃并和反饋效果，將分層培訓做為護士進階和日常考核的重要方面，利用分層培訓拓寬護士職業發展的思路。