子宮內膜自然殺傷細胞與不明原因反復種植失敗的相關性

馬文紅

（柳州市婦幼保健院 生殖中心，廣西 柳州 545001）

0 引言

反復種植失敗（Repeated implantation failure，RIF）是指在行體外受精（In Vitro Fertilization，IVF）的患者中，既往≥2次胚胎移植均無胚胎著床，且每次移植均含有優質胚胎[1]。RIF的原因包括雙方染色體異常、生殖道畸形及感染、內分泌異常（黃體功能不全、甲狀腺功能異常、控制不良的糖尿病等）及血栓形成傾向等[2]。而臨床上，即使經過了全面的篩查，仍有50%的患者不能找到明確的原因，稱為“不明原因反復種植失敗”，給患者造成了巨大的痛苦。

1 子宮內膜自然殺傷細胞的作用

子宮內膜自然殺傷細胞（Uterine Natural Killer Cells，uNKC）是子宮粘膜內的重要免疫細胞，在內膜分泌晚期可占到間質細胞的30%[3]，其表面分子標志物為CD56brightCD16-，而外周血自然殺傷細胞90%表達CD56dimCD16+[4]。uNKC在內膜內的數量隨著月經周期而發生變化，在排卵后的第7天開始，即圍著床期數量急劇增加，早孕期占到母胎界面白細胞數量的70%[5]，尤其在滋養細胞侵入蛻膜部位含量豐富[6]，主要集中在螺旋動脈周圍及內膜腺體下，呈圍繞血管的聚集狀分布[7]。uNKC是蛻膜內血管生長相關因子的主要來源，分泌的血管內皮生長因子A、胎盤生長因子及血管生成素等在胚胎植入過程中介導血管生成，這些均提示uNKC與絨毛膜外滋養細胞的侵入密切相關，介導胚胎侵入時血管重鑄[8-9]，促進胚胎著床，維持妊娠。

2 uNKC與不明原因RIF

有研究認為uNKC如同外周血自然殺傷細胞一樣可殺傷胚胎導致RIF及復發性流產。在圍著床期的子宮內膜中，已有研究發現RIF患者中uNKC數量與正常生育女性相比明顯升高[10-12]。可能的機制是uNKC的細胞毒性，雖然uNKC的毒性低于外周血自然殺傷細胞，但有研究發現uNKC對K562細胞的殺傷活性[13-14]；另外也有觀點認為高uNKC數量增加圍著床部位血管生成及血流量，在內膜內形成高氧環境引起氧化應激而損害胚胎著床[15]。然而，在RIF患者中，uNKC數量是否增加仍無定論。

Chen等使用正常生育女性uNKC數量的5%-95%區間為正常參考值，低于5%區間為低值，高于95%區間為高值，發現34位RIF患者中18位（53%）位于正常范圍，10位高于參考范圍，6位低于參考值。由此可見，RIF患者中一部分uNKC數量高于正常女性，一部分低于正常女性，過高或者過低的uNKC可能均不利于胚胎著床。

3 uNKC對RIF的結局影響

既往的研究均集中在對于復發性流產/反復種植失敗患者uNKC與正常女性的區別，但對于uNKC對妊娠結局的預測價值相關研究有限。至今為止，僅有一篇相關研究。Liu，B等[16]研究了83名復發性流產/反復種植失敗患者的uNKC與一年內的妊娠結局，研究發現子宮內膜的形態學分期與uNKC的濃度明顯相關，發育落后的子宮內膜內uNKC濃度明顯降低，子宮內膜形態學分期對妊娠結局的預測價值明顯大于uNKC的濃度，未發現uNKC對此類患者妊娠結局之間的相關性。但病例數較少，這需要我們進一步的研究。

4 uNKC異常的處理措施

對于異常uNKC的相關處理措施臨床研究較少。

2017年的一篇文獻[17]研究了反復種植失敗患者子宮內膜異常免疫狀態的個體化調整對妊娠結局的影響，對于uNKC濃度降低的患者，在移植的前一周期黃體期給予內膜搔刮；對于uNKC濃度升高的患者，移植當月的月經期開始給予糖皮質激素20mg/d，同時在移植后加強黃體支持，給予雙倍的劑量。結果發現對于經過個體化調整的反復種植失敗患者移植后胚胎著床率、活產率明顯高于對照組，流產率明顯降低。

Quenby S 等[18]研究發現口服糖皮質激素（強的松龍）可明顯降低高uNKC復發性流產患者uNKC的濃度。Tang等[19]對高uNKC的復發性流產患者孕早期服用糖皮質激素（強的松龍），實驗組活產率為12/20（60%），安慰劑組為8/20（40%），實驗組活產率有升高的趨勢，但因樣本量較少，未達到顯著性差異。

由以上的研究可知，uNKC的異常處理是否可改善RIF患者的結局相關文獻很少，暫無定論，需要更近一步的研究。

5 uNKC檢測存在的問題

uNKC在臨床中使用首先遇到的問題就是檢測方法的差異及不同觀察者的主觀判斷差異，還有可能存在的問題是在不同月經周期中uNKC自身濃度的波動。

uNKC的檢測方法多數是計算uNKC占間質細胞的濃度，免疫組化染色后，人工隨機挑選數個視野，400倍高倍鏡下計算出每個視野的CD56染色陽性與陰性細胞數目，最后計算出每個視野的均值；也可以使用軟件計算的方法。Mariee，N等[20]研究發現人工與計算機計數結果之間的誤差很小，同一個觀察者之間的誤差也較小，但不同的觀察者之間的差距會有一定程度的增加。而對于同一個患者不同月經周期相同內膜時期的uNKC濃度差距較大，作者研究了10位患者不同月經周期uNKC的濃度，發現30%的患者uNKC濃度的分類診斷發生改變。這些改變產生是否只存在于復發性流產/反復種植失敗患者中？是否與前一周期的宮腔操作有關？是否與內膜取材的位置有關？這些都需要我們做進一步的研究[21]。

6 結論

uNKC在胚胎著床期濃度明顯上升，對于胚胎的著床及子宮內膜血管重鑄有重要的作用。較多的研究均發現uNKC濃度在不良妊娠史的女性中明顯升高，但也有研究發現過高或者過低的uNKC濃度均不利于胚胎著床。

uNKC濃度是否可預測胚胎的著床，至今僅有一篇文獻報道，且未發現相關性；而不同uNKC濃度的臨床干預措施也在臨床上未得到證實。不同的檢測方法，不同的觀察者，不同的月經周期，均會影響到uNKC濃度的結果。

綜上所述，對于uNKC在復發性流產/反復種植失敗患者中的應用，仍需持謹慎的態度，暫不能廣泛應用于臨床。