中老年人孤立性短暫性眩暈的床旁診斷

何育生，毛相濡，劉淵華

眩暈和頭暈是神經內科門、急診最為常見的就診主訴，尤其在中老年人群中更為多見。相關病因復雜，涉及多個學科，常規體檢和輔助檢查通常缺乏明確有意義的陽性結果，床旁診斷是公認的眩暈診斷最主要途徑。甩頭試驗(head impulse test)、眼球震顫(nystagmus)和眼球偏斜試驗(test of skew)的三步床邊眼動檢查法，簡稱HINTS，對鑒別周圍性和中樞性急性前庭綜合征(acute vestibular syndrome，AVS)有很高的敏感性和特異性[1]，但對于急性短暫性前庭綜合征(acute transient vestibular syndrome，ATVS)，特別是對每次發作時間只有數分鐘的孤立性短暫性眩暈(isolated transient vertigo，ITV)的診斷，HINTS并不適用。在中老人中群，ITV是一個比較常見的臨床現象，本次研究的目的只對這種歷時<3 min的ITV的病因進行分析并探討床旁簡單易行的診斷方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月-2020年1月上海市同濟醫院神經內科門診與病房診治的眩暈和頭暈患者共計1098人，其中以眩暈、眩暈和頭暈為主訴者746人(67.94%)，頭暈為352人(32.06%)。本文只對中老年人的ITV進行分析。入組標準：(1)年齡≥45歲；(2)表現為孤立性短暫性眩暈/頭暈；(3)單次眩暈/頭暈發作<3 min，但可反復發作，緩解期可以有輕度頭暈殘留癥狀。排除標準：(1)未能提供詳細病史或無詳細病史記錄；(2)眩暈期間出現明確的新發神經系統損害癥狀和體征；(3)因診斷需要卻無法配合進行相關床旁操作和輔助檢查。符合入組標準共計424人(38.62%)。

1.2 研究方法 對所有眩暈患者按照統一格式進行病史采集(暈的性質、單次發作持續時間、發作頻率、伴隨癥狀、嚴重程度、自發還是誘發、加重與緩解因素、首發還是復發、其他病史如近期服藥史和心腦血管病危險因素病史等)。其次進行針對性的床旁檢查，包括血壓測量、心臟聽診、神經系統體格檢查，特別是眼球運動、眼球震顫、肢體共濟、軀體平衡(串聯步態和Romberg加強征)檢查，變位操作檢查等。輔助檢查主要包括心電圖和神經影像學檢查(包括腦部結構和血管成像)。對所有懷疑和診斷為血管性眩暈患者進行頭部計算機斷層掃描(computed tomography，CT)或核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查以及腦頸部血管CT或MR成像檢查。

1.3 診斷標準 良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)診斷依據2015年前庭疾病國際分類(the international classification of vestibular disorder，ICVD)的診斷標準[2]。后循環缺血(posterior circulation ischemia，PCI)包括椎-基底動脈區域短暫性缺血發作(vertebro-basilar territory TIA，VB-TIA)和腦梗死，其中表現為ITV的VB-TIA的主要診斷依據包括：(1)存在卒中危險因素；(2)表現為急性短暫性眩暈/頭暈發作；(3)腦血管成像檢查發現有椎-基底動脈有>50%的中-重度狹窄；(4)排除其他原因。急性腦梗死的診斷依據為MRI-DWI序列檢查發現有明確的高信號病灶或數天內頭部CT先后對比檢查出現新發低密度病灶。前庭性偏頭痛診斷則依據ICHD-3標準[3]，前庭陣發癥與持續性姿勢感知性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)的診斷以ICVD提出的診斷標準為依據[4,5]。

1.4 統計學分析 使用SPSS(18.0版本)進行統計分析。組間計數資料的比較采用卡方檢驗，使用二元Logistic回歸分析評價BPPV及vITV的床旁診斷的獨立預測因子。P<0.05被認為具有顯著統計學意義。

2 結 果

我們對424例45歲～90歲ITV患者的病因進行匯總，BPPV及血管性ITV(vascular ITV,vITV)是其兩大主要病因，占85.6%。其中BPPV最為多見，占65.09%(n=276)；其次是vITV，占20.51%(n=87)，包括PCI(VB-TIA和小腦梗死)、小腦出血及大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)區域性腦梗死等。其他原因有前庭性偏頭痛、前庭陣發癥、心源性頭暈、PPPD與精神性因素及藥物性因素，少部分ITV病因不明(見表1)。

表1 424例ITV患者的病因構成

52例(18.84%)BPPV起初被診斷為PCI，而PCI有12例(14.63%)起初被懷疑為BPPV并進行了復位治療(見圖1、圖2)。對BPPV及vITV的臨床特點進行了比較發現：vITV在性別構成、發病年齡及卒中危險因素方面與BPPV有明顯差異。BPPV以女性居多，而vITV多見于男性且有較多的卒中危險因素(P<0.05)。在臨床特征方面，vITV與BPPV有明顯不同。vITV以自發性眩暈占主導，大約1/4為體位改變誘發，發作持續時間>30 s(P<0.001)。vITV患者，活動不耐受及體檢時發現輕度軀干平衡障礙的發生率明顯高于BPPV(P<0.001)。自發性眼震在vITV中的出現率約12%，而BPPV則罕見。在變位試驗(如Dix-Hallpike手法操作)中，約3/4的BPPV患者可見典型眼震，有1/4的vITV患者也出現變位試驗“陽性”(部分僅以誘發時患者主訴眩暈為判斷依據或出現眼震但沒有嚴格區分眼震的方向與性質)(P<0.001)。在變位操作或手法復位中，vITV患者的耐受性明顯低于BPPV患者(P<0.001)(見表2)。

圖1 男性，45歲。陣發性眩暈4 d。無誘因突然出現眩暈、站立不穩，持續1 min左右自然緩解。4 d內類似發作性眩暈數次，不伴惡心、頭痛及其他不適。無血管病危險因素及眩暈史等。無吸酒嗜好及特殊用藥史。神經眼科查體(-)，串聯步態及Romberg加強征(+)，余神經系統查體正常。變位試驗懷疑水平半規管BPPV，手法復位無緩解。MRI提示雙側小腦半球急性腦梗死，腦血管檢查正常

圖2 女性，77歲。陣發性頭暈3 m。頭暈與體位相關，起床或行走時易出現，臥床可緩解，每次持續數秒至數分鐘，無惡心，幾乎每天發生。神經眼科查體(-)，串聯步態及Romberg加強征(+)，余神經系統查體正常。Dix-Hallpike試驗可疑“陽性”，Epley手法復位后患者癥狀加重。住院期間頸部MRA檢查提示椎動脈、頸動脈多發狹窄?；颊叱鲈呵巴话l意識不清、呼吸困難，最后死亡，CT檢查提示左側小腦半球大片低密度

表2 vITV和BPPV兩組主要臨床特征之間的比較

對上述二者之間的影響變量再次進行二元Logistic回歸分析，發現眩暈發作時間<30 s、僅床上變位誘發及變位試驗陽性是診斷BPPV的獨立預測因子。在vITV中，頭部活動不耐受、軀干平衡障礙、自發眼震及誘發或復位不耐受是其重要的預判因子。在單因子分析中，傳統的血管危險因素，如高血壓、糖尿病、卒中家族史等明顯多見于vITV患者(P<0.05)，但Logistic回歸分析未發現vITV與多種血管危險因素的獨立相關性(P>0.05)(見表3)。

表3 BPPV和vITV臨床獨立因子的二元Logistic回歸分析

3 討 論

眩暈和頭暈是神經內科門、急診最為常見的就診主訴，尤其在中老年人群中更為多見。眩暈相關病因復雜，不僅涉及多個學科，而且常規查體缺乏明確體征，輔助檢查結果通常缺乏實質性意義，這給臨床醫師在短時間內做出正確判斷帶來巨大挑戰[6]。

眩暈通常有急性持續性、急性發作性或陣發性和慢性3種發病形式。急性持續性眩暈即AVS，多見于前庭神經元炎、后循環腦梗死、突發性聾等疾病，往往有相應的臨床體征和陽性輔助檢查結果。慢性頭暈則多見于某些系統性疾病和心身疾病患者，也可以是急性眩暈的遷延癥狀。急性發作性或陣發性眩暈中以每次發作時間只有數分鐘的短暫性眩暈最為常見，病因的快速診斷相對困難。在我們的診療中心中，大約38%的中老年眩暈和頭暈患者表現為ITV，其中BPPV占65.09%，vITV占20.51%。其他原因依次包括前庭性偏頭痛、前庭陣發癥、心源性頭暈、直立性低血壓、PPPD與精神性因素及藥物性因素，少部分患者病因不明確。

以前認為孤立性眩暈很少見于腦血管疾病，而且卒中風險也較低[7,8]。但在最近的十多年中，越來越多的證據表明，PCI可表現為孤立性眩暈，這可能與神經影像檢查的普及以及認識觀念的轉變有關。有研究發現超過20%的VB-TIA僅表現為ITV[9,10]，在后循環腦梗死患者中，以一過性孤立性眩暈作為前驅癥狀也很常見[9,11]。德國一項單中心臨床研究報道339例ITV患者中，有48例(14.2%)患者被診斷為“可能或確定的腦血管性眩暈”[12]。我們的442例ITV患者中，有87例(20.51%)為vITV，這可能與我國腦血管病的高發生率有直接關系。vITV中，最多見的VB-TIA，其次是小腦梗死，值得一提的是，小腦出血、四腦室出血及MCA區域性梗死也可能表現為ITV。

及時識別vITV具有挑戰性，因為大部分情況下，我們無法及時通過影像學檢查來發現病灶或對腦血管進行客觀評估，因此早期有較高的誤診率[13]。臨床鑒別血管性孤立性眩暈與良性周圍性眩暈很重要，因為前者不僅可能在短時間內發展為惡性缺血性卒中(見圖2)，而且將來卒中風險遠高于后者[12]。HINTS對床旁鑒別周圍性和中樞性AVS有很高的敏感性和特異性[1]。陰性的甩頭試驗雖然對卒中導致的急性眩暈的診斷很敏感，然而有時裸眼很難觀察到隱性掃視，這就大大降低了床旁甩頭試驗的敏感性[14]。Frenzel眼鏡或視頻眼動儀等床旁設備有助于眼動檢查，但大多數綜合性醫院神經科門、急診沒有配備相應設備。在綜合性醫院，眩暈多被安排在神經內科診治，但多數神經科門、急診醫師并不熟悉或不執行HINTS檢查。孤立性血管性眩暈經常被誤診的原因包括：基于對眩暈類型的錯誤診斷模式、沒有掌握NIHTS操作技能、過度依賴血管危險因素及CT或MRI的陰性檢查結果等[1,15，16]。盡管HINTS在AVS的鑒別診斷中有很高的特異性，但對ITV的鑒別診斷則缺乏用武之地，因為這些患者就診時癥狀、神經系統體征及眼動體征差不多已經消失。

ITV的診斷主要依靠床旁診斷，但臨床醫師對這種床旁診斷又通常顯得力不從心。通常情況下，BPPV最常見的鑒別診斷應該是前庭偏頭痛[17]，但實際工作中，BPPV更容易被誤診為PCI。令人擔憂的是，部分PCI被誤診為BPPV而進行復位治療，這是一個可能誘發或加重卒中風險的醫療行為。

我們需要有一套系統穩健的床旁診斷方法來幫助?？坪图痹\科醫師在第一時間內對眩暈的性質做出判斷。詳盡的病史采集和系統且有針對性的床旁檢查是判斷眩暈病因最重要的組成部分。正如Rahman Pourmand在《Practicing neurology》中強調病史采集是眩暈病因診斷至關重要的環節[18]。在病史采集過程中，需要明確暈的性質、自發還是誘發、單次發作持續時間、發作頻率、加重與緩解因素、首發還是復發、嚴重程度、伴隨癥狀、其他病史如近期服藥史和腦血管病危險因素病史等。盡管ICVD不再強調“暈”的性質在鑒別前庭周圍性和中樞性眩暈的作用[19]，但臨床經驗告訴我們，仔細品味暈的性質、發作頻率、誘發因素及持續時間等對判斷眩暈的病因有很重要價值。對單次眩暈發作的持續時間的界定很重要，我們發現眩暈發作時間<30 s且床上變位誘發，強烈提示BPPV；行走時頭暈及頭活動不耐受的短暫性眩暈，結合腦血管危險因素和相應體征，則提示血管性因素所致，但也需要與PPPD的鑒別。單純體位誘發的眩暈很少是PCI，但血管性眩暈可因體位改變而加重。傳統血管危險因素，如高血壓、糖尿病、既往卒中史等多見于vITV，但本次研究并未發現vITV與多種血管危險因素的獨立相關性。針對性的床旁查體對ITV的病因診斷有重要指導意義。Dix-Hallpike操作誘發出典型眼震則可以診斷BPPV，但需要與中樞性位置性眩暈鑒別。自發眼震、軀干平衡障礙(Romberg加強征及直線行走試驗)及變位操作不耐受等則通常有利于vITV的診斷。

ITV是最常見的眩暈發作類型，其中vITV不僅具有較高的發生率，而且還是最危險的存在形式。盡管診斷vITV最終需要MRI-DWI和CT或MR腦血管造影提供依據，但ITV病因的早期識別主要依靠床旁診斷，建立一套系統穩健的床旁診斷方法對幫助臨床醫師減少誤診、漏診和節約醫療資源具有積極意義。