定量超聲造影與增強CT在老年腎臟腫瘤時相特征的對比研究

沈綱，曹洪莉，滑炎卿，陳林，詹嘉

1.復旦大學附屬華東醫院放射科，上海200040；2.復旦大學附屬華東醫院超聲科，上海200040

超聲造影應用于腎臟腫瘤的良惡性鑒別診斷已經有十余年[1]，早期的超聲造影依靠操作者主觀判斷造影劑進入腫瘤組織的快慢及強度，其中，“快進”這一時相特征被認為在診斷惡性腎臟腫瘤中具有很高的診斷價值[2]，這里的“快進”指的是與周邊組織相比，造影劑更快地進入惡性腎臟腫瘤。而增強CT 診斷惡性腎臟腫瘤多依賴假包膜征，腫瘤增強不均勻及腎臟腫瘤內CT 值高于正常腎組織等征象[3-4]診斷腎臟惡性腫瘤，故本研究采用定量超聲與增強CT 對腎臟腫瘤進行對比研究，分析腎臟腫瘤是否存在“快進”這一時相特征。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月—2019年12月于復旦大學附屬華東醫院行超聲造影檢查的老年腎臟腫瘤的患者221 例，最終88 例患者入選，患者年齡60～85 歲，平均（72.0±10.1）歲，其中男性63 例，女性25 例，共88 個腎臟腫瘤。入選標準：（1）常規二維超聲檢查發現腎臟實性腫瘤，且懷疑惡性腫瘤的患者；（2）經手術或活檢病理證實的腎臟腫瘤；（3）腎臟腫瘤最大切面小于6 cm，造影時周邊可見正常腎臟皮質；（4）檢查前未行微波或射頻消融治療；（5）患者接受增強CT 檢查；（6）患者年齡>60 歲。排除標準：（1）常規超聲顯示囊性占位；（2）活檢病理無法區分具體病理類型的腫瘤；（3）患者呼吸幅度較大，后期無法進行定量分析的腫瘤。

1.2 儀器與方法 超聲造影使用東芝Aplio400 和Aplio500 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～5 MHz，配備造影成像軟件。常規超聲檢查：患者仰臥位，暴露腰部，先用常規超聲檢查腎臟，觀察腎臟腫瘤的形態大小、位置、邊界、內部回聲分布、有無囊性變及彩色血流等特征。超聲造影：配制造影劑，建立靜脈通道，選好腫瘤與周圍皮質可以同時顯示的切面，囑患者進入平靜呼吸狀態。造影劑為Bracco 公司的SonoVue，使用前注入生理鹽水5.0 mL，震蕩混勻后抽取混懸液1.2 mL，經肘靜脈團注，跟注5.0 mL 生理鹽水，推注造影劑同時對造影過程全程錄像。

圖像分析造影全過程結束后，回放動態錄像，應用東芝超聲儀器自帶分析軟件定量分析時間-強度曲線(Time-Intensity Curve,TIC)，設置兩個感興趣區域，分別放在腎臟腫瘤和周圍皮質之內，盡量保持兩者深度一致。主要研究的輸出參數為達峰時間（time to peak，TTP），以TTP 比較造影劑進入腎臟腫瘤及周邊正常腎臟組織的快慢，其余參數包括：峰值強度（peak intensity，PI）、曲線下面積（area under curve，AUC）及造影劑平均通過時間（mean transit time，MTT）。所有88 位患者的腎臟腫塊在超聲造影上是否表現提前增強的判斷均在腎臟腫瘤手術前由兩位超聲醫師做出，如果出現兩人結果不一致的情況，則由協商解決。

增強CT 檢查設備為雙源Siemens Definition As和GE lightspeed VCT，造影劑使用上海博萊科信誼藥業碘帕醇注射液，每毫升含碘370 mg。檢查前常規禁食4 h。先行腎臟常規平掃，然后行屏氣下CT動態三期增強掃描。分別于造影劑注射后30 s、90 s、180 s 行皮髓質期、腎實質期、腎盂期的全腎掃描，用高壓注射器經肘靜脈以3 mL/s 速率注射造影劑。劑量1.5 mL/kg，總量85～100 mL。掃描層厚5 mm，后處理圖像重建層厚1 mm。由兩個互不知道對方判斷結果的醫師回顧比較腎臟腫瘤與周邊正常組織的增強快慢，如果腎臟腫塊較周邊腎臟組織提前增強2 s 以上，定義為提前增強，如果出現兩人結果不一致的情況，則由協商解決。

1.3 統計學分析 采用STATA 10.0 統計分析軟件，計量資料采用均數±標準差（±s）來表示，計量數據腎臟腫瘤與周圍皮質之間的TTP，因為這2 組數據方差分布不符合正態分布，故2 組數據比較采用秩和檢驗；不同觀察者對腎臟腫瘤增強CT 上是否提前增強的計數結果的比較采用卡方檢驗，并計算兩者組內相關系數(Intraclass correlation coefficient,ICC) 來評估不同觀察者之間結果穩定性。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 88 個腎臟腫瘤術后病理結果惡性腫瘤76 個：66 個透明細胞癌，5 個為嫌色細胞癌，5 個為乳頭狀癌；良性腫瘤12 個：8 個為血管平滑肌脂肪瘤，4 個為嗜酸細胞瘤。

2.2 超聲造影TIC 分析結果 良惡性腎臟腫瘤及其周邊正常腎臟組織定量分析結果如表1所示，TTP 定量分析結果中，腎臟惡性腫瘤與良性腫瘤的TTP 之間差異有統計學意義(P<0.05)，惡性腫瘤較腫瘤周邊皮質的TTP 短，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 腎臟良惡性腫瘤超聲定量分析結果(±s)

表1 腎臟良惡性腫瘤超聲定量分析結果(±s)

組號 組 別 PI(%) Tp(s) AUC(%，s) MTT(s)1234 1 2 3 4 1 3腎臟良性腫瘤良性腫瘤周邊腎臟組織腎臟惡性腫瘤惡性腫瘤周邊腎臟組織images/BZ_39_611_2564_636_2588.pngimages/BZ_39_611_2614_636_2638.pngimages/BZ_39_611_2664_636_2688.png12 12 76 76//15.58±3.25 14.42±6.08 38.54±22.52 29.65±12.58 0.761 0.325 0.005 15.14±3.58 116.92±1.48 11.40±4.25 12.25±3.21 0.785 0.10 0.01 886.14±612.52 1344.65±1842.50 1161.80±889.14 765.62±965.14 0.578 0.318 0.295 45.23±35.18 55.86±60.15 27.42±30.25 28.75±33.56 0.678 0.475 0.323

表2 不同觀察者對腎臟腫瘤增強CT 上是否提前增強的判定結果

2.3 對腎臟腫塊增強CT 是否快進判斷結果如表2，觀察者之間ICC 為0.825。

圖1A 二維超聲顯示右腎下極低回聲實質腫塊，形態欠規則，邊界清晰（箭頭）

圖1B 超聲造影定量分析顯示，腎臟腫塊較周邊正常腎臟組織呈高增強，兩者達峰時間基本相等（相差小于1 s）

圖1C 增強CT 顯示，皮髓質期腎臟腫塊已經出現增強（箭頭），同時周邊正常腎臟組織也出現了增強

3 討論

從解剖結構上來說，腎臟惡性腫瘤和周邊皮質都是由腎動脈或副腎動脈供血，不同于肝臟，腎臟沒有類似與肝臟門靜脈循環那樣的第二套血供，且腎臟內動脈無交通支[5]，因此早在十年前蔣珺[6]等就提出腎臟腫瘤應該與周邊腎皮質表現為同步增強與消退。類似地，Xue 等[7-8]在最近一系列研究中，腎乳頭狀細胞癌和透明細胞癌超聲造影沒有一例與周邊腎組織相比表現為提早增強，而有學者的研究中僅有極少的幾例出現提早增強[9-10]。但是，目前主流的觀點仍認為定性超聲造影分析中，腎臟惡性腫瘤與周邊腎臟組織相比呈“快進”[11-12]：惡性腎臟腫瘤內血管密度大，血管口徑粗或動靜脈分流豐富被認為是造成了惡性腫瘤相對于腎臟組織的“早進”原因[13]。

為了避免操作者對腎臟腫塊定性超聲造影主觀判斷造成的誤差，本研究應用專用軟件定量分析造影劑在腎臟腫塊及正常腎臟組織內的達峰時間(TTP)。從結果看，腎臟惡性腫瘤與周邊皮質相比雖然快，但不具有統計學差別，或者說即使腎臟惡性腫瘤比周邊皮質增強快1～2 s，也是肉眼難以區分出來的（見圖1）：從其他學者的定量超聲造影分析結果來看，腎臟惡性腫瘤與周邊正常皮質相比，不論是始增時間(arrival time,AT) 還是達峰時間(TTP) 基本相差都在1 s 左右，不具有統計學差異[13]。此外，腎臟惡性腫瘤的超聲造影TTP 較良性腫瘤明顯快，且具有統計學意義，因此本研究認為惡性腎臟腫瘤超聲造影確實呈“快進”，但是指惡性腫瘤與良性腎臟腫瘤相比，而不是與惡性腎臟腫瘤周邊正常組織相比——在其他研究中也得到了類似的結論[14-15]。而不同觀察者對腎臟腫瘤增強CT 結果的判斷，也認為僅有少部分惡性腎臟腫瘤(12/76 或10/76) 與周邊組織相比為“快進”。

本研究的局限性：首先，入選的超聲造影定量分析病例，特別是腎臟良性腫瘤病例數較少，存在選擇偏倚。這也是幾乎所有腎臟腫瘤超聲造影研究存在的通病——超聲造影提示良性的腎臟腫瘤，往往選擇隨訪而不是手術，導致幾乎所有既有文獻中納入研究的良性腫瘤數量遠少于惡性腫瘤；其次，定量超聲造影分析對圖像穩定性要求較高，以本研究為例，一半以上的患者因呼吸幅度較大無法得到穩定的定量分析參數而無法納入研究；再次，本研究定量超聲造影選用的是超聲自帶分析軟件，僅僅能計算達峰時間，而無法計算造影劑到達時間及造影劑上升斜率，存在局限性；最后，醫師對腎臟腫瘤的增強CT 進入方式的判斷是回顧性的，可能存在回憶偏倚。

總之，本研究通過定量超聲造影和增強CT 兩個方面論證了腎臟惡性腫瘤與周邊腎臟組織在增強時相上非常相似，呈同步增強，但因入選樣本較小，其結果有待更多病例的驗證。