老年急性髓系白血病化療后營養狀況調查及其患者預后的關系分析

蒙沙，張楊，陽梅，周莉，李健

四川大學華西醫院血液科，四川成都610000

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是世界范圍內常見血液系統惡性腫瘤，美國成年人群每年發病率約為6.9/10 萬，且終生患病風險達1.5%，我國發病率為1.62/10 萬[1-2]。AML 中位發病年齡約為70 歲，老年人群發病患病風險明顯增加，在全部患者中占比超過50%，由于基礎健康狀態欠佳和并發癥較多，導致預后極為不理想，5年生存率僅10%～20%[3～5]。化療是AML 主要干預手段，但治愈率目前仍然較低，文獻報道年齡是影響患者預后的關鍵因素，其中>60 歲和≤60 歲的患者經大劑量強化療后完全緩解（complete remission，CR）率分別為40%～60%和60%～85%[5-6]。腫瘤患者常伴有代謝異常，加上化療導致的惡心嘔吐和食欲下降，容易引起營養不良發生，并導致患者死亡風險明顯增加[7]。本研究主要研究老年AML 患者化療后營養狀態以及其與患者預后的關系，為提升治療水平提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年10月—2018年10月間四川大學華西醫院診治的206 例老年AML患者，其中男性109 例，女性97 例，年齡范圍65～84 歲，平均（72.1±7.0）歲，體質量指數（BMI）范圍（17.2～28.4）kg/m2，平均（0.53±3.61）kg/m2。納入標準：（1）符合AML 相關診斷標準并除外M3 型患者[8]；（2）年齡≥65 歲；（3）均按預定方案完成誘導化療；（4）均完成預后隨訪且營養狀態相關資料保存完整。排除標準：（1）繼發性AML 患者；（2）合并全身其他類型惡性腫瘤；（3）伴其他影響患者預后的病變。本研究經四川大學華西醫院道德倫理委員會批準，患者及家屬知情且簽署同意書。

1.2 研究方法 采集所有患者性別、年齡和功能狀態（PS）評分[9]等基本資料；入院時白細胞計數（WBC）、和骨髓原始細胞占比、基因突變PCR、染色體核型及流式細胞學等檢查結果；同時記錄誘導治療方案、營養支持方案并評估誘導化療前后營養狀態，根據AML治療指南評估化療效果[8]，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）和未緩解（NR），總有效率（ORR）=（CR 例數+OR 例數）/總例數×100%，然后隨訪患者預后并根據結果將患者分為死亡組和存活組，采用二元Logistic回歸分析建立傾向性得分模型并按照1∶1比例對2 組基本資料進行傾向性匹配，卡鉗值設為0.02，最終獲得43 對基本資料差異無統計學意義的患者，比較2 組臨床資料并分析影響老年AML 患者預后的危險因素。營養狀態采用患者主觀整體評估（patient-generatedsubjective global assessment，PGSGA）[10]法進行調查，內容包括兩部分，由患者自己填寫體重變化、飲食和身體功能等內容，醫護人員填寫疾病、應激反應及體格檢查等影響營養狀況的相關指標，其中0～1 分無需干預；2～3 需營養指導和對癥治療，同時檢測總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TRF）、三頭肌皮褶厚度（TSF）以及上臂肌圍（AMC）等客觀指標，營養支持包括采用腸內營養和腸外營養。骨髓分析方法為患者入院時采集骨髓5 mL，采用PCR 技術檢測FLT3-ITD、NPM1、CEBPA 和C-kit/D816V 四種基因突變情況；將骨髓細胞培養24 h 后采用G 顯帶技術觀察核分裂象；采用流式細胞技術分析各系細胞占比。化療后采用門診或電話等方式進行隨訪，截止時間2019年12月31日，評估患者總體生存（OS）情況。

1.3 統計學分析 數據分析采用SPSS22.0 軟件，計數資料采用例和百分率表示，2 組比較采用檢驗Fisher精確概率法，配對等級資料分析采用Friedman 檢驗，獨立等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，計量符合正態分布者以均數±標準差（±s）表示，2 組比較采用獨立樣本t檢驗，生存時間分析采用Kaplan-Meier 法，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 傾向性匹配前不同預后老年AML 患者基礎資料比較 206 例老年AML 患者化療后隨訪期間死亡患者數量為127 例（61.65%），中位OS 時間為10.3（5～48）個月，死亡組和存活組的年齡、BMI、入院時PS 評分、WBC 及骨髓原始細胞、FLT3-ITD+、Ckit/D816V+及高危核型分布差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 傾向性匹配后不同預后老年AML 患者基礎資料比較 傾向性匹配后死亡組和存活組的年齡、BMI、入院時PS 評分、WBC 及骨髓原始細胞、FLT3-ITD+、C-kit/D816V+及高危核型分布差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 2 組匹配患者治療情況比較 2 組誘導化療、鞏固化療、營養支持等治療方案及近期ORR 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 2 組匹配患者化療前后營養狀態變化 死亡組和存活組化療前營養狀態比較比較差異無統計學意義（P>0.05），化療后2 組TP、ALB、TRF、TSF 和AMC 均降低（P<0.05），同時化療前后PG-SGA 評分0～1 分患者數量由61 例（29.61%）減少至37 例（17.96%），≥9 分的患者數量由17 例（8.25%）增加至29 例（14.08%），化療前后PG-SGA 評分變化差異有統計學意義（P<0.05），且死亡組化療后TP、ALB和AMC 低于存活組，PG-SGA 評分高于存活組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表1 傾向性匹配前不同預后老年AML 患者基礎資料比較

3 討論

老年AML 患者具有獨特遺傳學和分子生物學特征，復雜染色體核型和多藥耐藥基因表達率增加，繼發性白血病患者比例較高，同時因免疫功能減退和臟器儲備功能下降，治療方案選擇受到較多限制，導致整體療效欠佳且化療相關死亡率較高，因此積極分析其臨床特征和預后相關因素極為重要[3]。

標準方案誘導化療是現階段AML 患者主要治療手段，其中部分老年患者因耐受能力下降等因素需要減劑量治療，王歡等[11]回顧性分析121 例老年AML患者臨床資料顯示誘導化療后CR 比例為29.75%，且完全緩解患者6 個月和1年生存率均明顯高于未完全緩解者。本研究結果顯示206 例老年AML 患者化療后中位OS 期為10.3（5～48）個月，提示老年AML患者預后較差，與既往文獻報道結果相近[12]，急性白血病患者診斷和治療過程中常存在營養不良現象，且與疾病自身和藥物不良反應均密切相關，提升營養水平有利于增強機體免疫力并減少并發癥，對提升療效和改善預后具有重要意義[13]。本研究中老年AML 患者化療前PG-SGA 評分0～1 分61 例，2～3 分95 例，4～8 分43 例，≥9 分17 例，表明老年AML 患者營養不良發生率較高且部分患者需給予營養支持干預，化療后PG-SGA 評分0～1 分37 例，2～3 分86 例，4～8分54 例，≥9 分29 例，表明化療可加重營養不良狀態，這與化療藥物所致惡心嘔吐和食欲下降等不良反應關系密切。

老年人群營養水平較差，腫瘤患者進行化療可導致味覺障礙、惡心嘔吐和食欲下降等不良反應，造成患者營養狀態下降，同時營養不良又可增加化療毒副作用，導致療效下降和生存時間縮短[14-15]。本研究采用傾向性匹配分析對患者基本資料、治療方案和近期ORR 進行干預，匹配后2 組基線資料比較均無統計學意義，可有效減少其它混雜因素的影響，從而突出老年AML 患者化療前后營養水平變化及其與患者預后的關系，結果顯示老年AML 患者化療后TP、ALB、TRF、TSF 和AMC 均降低，且PG-SGA 評分呈上升趨勢，表明化療可導致老年AML 患者營養水平下降，與許焱等[16]報道結果相近。同時本研究比較不同預后老年AML 患者營養狀態顯示存活組化療后TP、ALB 和AMC 高于死亡組，且PG-SGA 評分差異有統計學意義，表明老年AML 患者化療后營養不良可對預后造成不利影響。雖然本研究中2 組患者均提供了有效營養支持，且營養支持方案大致相同，但治療后營養狀態存在明顯差異，其原因可能與患者對化療耐受能力不同和并發癥等因素有關，因此積極研究老年AML 患者化療期間如何降低藥物毒副作用，同時對營養水平較差的患者改進營養支持方案，對提升治療效果和改善預后具有重要意義。本研究不足之處為采用PG-SGA量表評估營養水平主觀性較強且不夠全面，而TP、ALB 和AMC 等指標影響因素較多，可能導致結果發生一定偏倚，因此需要后續研究中完善相關檢查，獲取更多實驗室指標進行補充和證實。

表2 傾向性匹配后不同預后老年AML 患者基礎資料比較

表3 2 組匹配患者治療情況比較

表4 2 組匹配患者化療前后營養狀態評分變化比較

綜上所述，老年AML 患者化療后普遍存在營養不良現象并可能對患者預后造成不利影響，故化療期間監測營養水平并及時干預極為重要。