預見性護理干預對老年結直腸癌術后患者自護能力、抑郁與焦慮和生活質量的影響

陳婷婷，郝艷嬌，胡玥

1.遼寧省腫瘤醫院消化內科，遼寧沈陽110042；2.上海市第一人民醫院寶山分院消化內科，上海201900

結直腸癌是消化道系統最常見的惡性腫瘤之一，好發于升結腸、降結腸、盲腸和乙狀結腸等部位，多以長期腹痛腹瀉、大便次數增多及血便等癥狀為主[1]。目前治療結直腸癌多以手術切除為主，同時輔以放化療和中醫藥治療等[2]。但對于老年患者而言，中低位直腸癌發病率更高，手術往往傾向于保留肛門，進行腸造口，改變排便方式，這增加了諸多護理問題，嚴重影響老年患者的生活質量，對患者的心理也產生一定陰影[3]。目前，預見性護理作為新型護理模式，主要根據術前患者不同個體差異對腸造口瘺口周圍炎性、滲出和出血等并發癥有一定預判和相應準備，術后進行提前康復，兩者共同作用，可提高患者自護能力，如正確排便方式，減輕心理負擔和提升四肢靈活性等自我護理方式[4-5]。本研究觀察預見性護理干預對老年結直腸癌術后患者的自護能力、抑郁與焦慮和生活質量的影響，為治療老年結直腸癌提供護理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月-2020年8月在遼寧省腫瘤醫院住院治療的老年結直腸癌患者70 例，根據隨機數字表法分為觀察組（n=35）和對照組（n=35）。觀察組患者男性21 例，女性14 例，年齡60～85 歲，平均年齡（71.1±5.1）歲，病程10～62 個月，平均病程（22.5±4.5）個月；對照組男性22 例，女性13 例，年齡61～83 歲，平均年齡（72.0±5.3）歲，病程8～63個月，平均病程（23.1±4.7）個月。2 組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經遼寧省腫瘤醫院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）經病理學檢查診斷確診為結直腸癌[6]；（3）患者簽署知情同意書；（4）符合上述全部標準的患者納入本研究。排除標準：（1）合并結直腸癌癥病灶轉移；（2）合并嚴重心、腎、肝等疾病；（3）合并精神疾病和抑郁癥等嚴重精神障礙性疾病；（4）中途退出。具備上述任意1 標準的患者不納入本研究。

1.3 方法 對照組患者采用常規護理，重點在術后護理。術后密切監測生命體征，每日對造瘺口引流量及消毒輔料的統計分析，定時更換造瘺口。另外，關注患者心理情況，適當對患者進行宣教及合適的心理疏導。觀察組患者在常規護理基礎下增加預見性護理干預。預見性護理有：（1）由護士長牽頭成立護理團隊，通過各種途徑總結出老年結直腸癌術后造口系統化的護理方法，從心理、并發癥預防、造瘺口訓練、出院指導等方面對患者實施預見性護理。（2）患者住院期間護理人員應每日定時對所住病區病房清潔消毒，調整病房的相對適合的溫度及濕度，避免患者因環境變化而煩躁。（3）向患者進行手術宣教，同時宣講術后護理的重要性，以達到良好心態積極進行術后護理的必要性。手術前1 天應進行針對性性心理疏導，緩解其不安情緒。（4）在進行手術的過程中，護理人員應注意在不影響手術操作的前提下盡量減少患者皮膚暴露的面積，以防止其出現體溫流失。（5）返回病房后，應注意保暖工作。身體狀況穩定后，因術后造瘺口排便方式導致生活質量及形象上改變，易致患者不同程度的心理障礙，如焦慮、抑郁及自卑心理等。因此平時護理過程中應進行心理疏導。同時每周定時組織患者參加直腸癌術后造瘺口護理小講課，使患者認識到造瘺口的必要性及普遍性，緩解患者及家屬的負性情緒。另外使患者明確只要護理得當及時更換糞袋，造瘺口對日常生活、活動的影響微乎其微，增強其治愈與生活的信心。另外，應及時按患者個體差異制定相關預見性造瘺口擴張康復訓練，進行腸道排便反射能力的形成，以第一時間恢復正常排便功能，增強其機體的免疫力，促進其身體機能的恢復，逐步回歸正常生活。同時因人而異的制定合理的飲食方案，補充丟失的營養物質[7-9]。

1.4 觀察指標與方法（1）自我護理能力評估：采取自我護理能力測量量表（ESCA）對患者的自我護理能力進行評估[10]。ESCA 包括4 個維度：自我護理技能、自我責任感、自我概念和健康知識水平，共43個條目，總分172 分。得分越高表示自我護理能力越強。（2）生活質量評估：采用歐洲癌癥治療與研究組織生活質量核心量表（QLQ-C30）對患者的生活質量進行評估[11]。QLQ-C30 包括軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能和社會功能5 個方面，總分100分。得分越高表示生活質量越好。（3）焦慮和抑郁評分：分別采用漢密頓焦慮量表（HAMA）和漢密頓抑郁量表（HAMD）對患者的焦慮和抑郁進行評估[12]。HAMA 量表總56 分，>7 分表示焦慮；HAMD 量表總分78 分，>8 分表示抑郁。兩個表得分越高表示焦慮和抑郁程度越嚴重。（4）統計術后不良情況：統計造口水腫、造口壞死和造口侵蝕不良情況。上述指標評估均在護理干預前和干預2 周時由遼寧省腫瘤醫院受過相關知識培訓的同1 名護理人員完成。

1.5 統計學分析 使用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例數和百分率表示，采用檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者護理干預前和干預2 周時ESCA 評分比較 干預前2 組ESCA 評分差異無統計學意義（P>0.05）；干預2 周時2 組在ESCA 評分均高于同組干預前，且觀察組ESCA 評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結果 表明觀察組患者的自護理能力明顯高于對照組患者。見表1。

表1 2 組患者護理干預前和干預2 周時ESCA 評分比較（±s，分）

表1 2 組患者護理干預前和干預2 周時ESCA 評分比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，△P>0.05；與對照組干預2 周時比較，▲P<0.05

組別 干預前 干預2 周觀察組（ =35）對照組（ =35）94.48±6.52 95.69±6.33 131.41±5.82△▲120.33±5.63△

2.2 2 組患者護理干預前和干預2 周時QLQ-C30 評分比較 干預前2 組QLQ-C30 評分差異無統計學意義（P>0.05），干預2 周時2 組QLQ-C30 評分明顯高于同組干預前，且觀察組QLQ-C30 評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結果 表明觀察組患者的生活質量明顯高于對照組患者。見表2。

2.3 2 組患者護理干預前和干預2 周時的HAHA 和HAMD 評分比較 干預前2 組HAHA 和HAMD 評分差異均無統計學意義（P>0.05），干預2 周時2 組HAHA 和HAMD 評分明顯降低于同組干預前，且觀察組HAHA 和HAMD 評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表2 2 組患者護理干預前和干預2 周時的QLQ-C30 評分比較（±s，分）

表2 2 組患者護理干預前和干預2 周時的QLQ-C30 評分比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，△P<0.05；與對照組干預2 周時比較，▲P<0.05

組別 干預前 干預2 周觀察組（ =35）對照組（ =35）56.92±4.32 57.42±4.92 76.05±5.01△▲68.58±4.82△

2.4 2 組術后不良情況比較 觀察組術后發生不良情況例數2 例（5.71%），其中造口水腫1 例，造口壞死1例；對照組術后發生不良情況4 例（11.43%），其中造口水腫2 例，造口侵蝕1 例，造口壞死1 例，2 組不良情況數據進行卡方檢驗，說明術后不良發生率較對照組無顯著差異（P>0.05）。

3 討論

結直腸癌是目前發病率較高的消化道惡性腫瘤，多采用手術切除治療。據統計，中低位直腸癌占結直腸癌總量的75%左右，此類手術多需要行腸造口術。據報道，我國約有10 萬例結直腸癌患者接受此類手術，其導致患者排便方式改變，對身體自我形象、心理負擔和生活質量具有一定影響[13]。老年患者因其抵抗力差、心理承受力低、四肢靈活性下降，思維能力下降等生理原因，其自護能力較差，一定程度影響了疾病術后康復。因此，對于此類手術后不能單一的滿足生存期的延長，應更加注重術后生活質量和生理功能的恢復。基于此，預見性護理作為新型人性化的護理模式，具有深度性、互動性、層次性等特點，可解決對其術后自我護理能力不足[14]。

預見性護理干預主要是指護士在專科疾病的長期實踐總結下，結合患者的病情，從而應用恰當的護理程序對進行疾病全面綜合地判斷與分析，提前預測發生的風險，進而提前-現在的程序采取有效的護理措施，避免風險的發生[15-16]。本研究中，術前通過查閱，總結等行動對腸造口瘺口周圍炎性、滲出、出血等并發癥有一定預判及相應準備。如病房消毒維持環境清潔度、每日傷口消毒、加強對造瘺口周圍的護理避免傷口感染導致周圍并發癥發生，保護免疫功能。同時對造瘺口擴張訓練是術后康復的重要一步。在術前，由于我們通過一對一進行多樣性的宣教，幫助患者對疾病有初步認知，能保證患者在心理、生理達到最佳狀態來面對疾病與手術，全面改善身心狀態，提高就醫舒適體驗。另外對術后康復的提前干預，可明顯縮短消化道系統的恢復時間，減少臥床時間，避免了長期臥床引起的并發癥[17]。因此預見性護理可充分發揮護士的主觀能動性，可提前調配各方面物人力及物力，提高醫護之間配合默契度，減少盲目護理，同時可減少老年結直腸癌術后并發癥的發生。

從本課題結果可以看出，預見性提前干預后提高了患者自護能力、生活質量，同時緩解了患者術后焦慮及抑郁的情緒。因此我們可以看出此模式在全面評估的患者個體差異的情況，術前可通過提前告知術后可能遇到的情況，使患者及家屬對疾病術后有了一定的認知，積極調動積極性。同時通過言語告知、視頻及實踐操作等多元化方法讓患者和家屬掌握并學會解決的造口基本護理方法的日常技巧，可使患者和家屬對此病手術和術后自我護理基本認知，如造口處輕度泄露等，能有效減輕術后盲目感，從而減輕術后焦慮和抑郁情緒[18]。同時，采用預見性提前干預后實現了早發現、早預防、早護理，從態度和意識上提高護士的工作效率性和家屬和患者自我護理的能力，能有效的避免和減少手術后并發癥、縮短監護時間、緩解患者不佳情緒，從而達到患者恢復最佳療效。

表3 2 組患者護理干預前和干預2 周時的HAHA 和HAMD 評分比較（±s，分）

表3 2 組患者護理干預前和干預2 周時的HAHA 和HAMD 評分比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，△P<0.05；與對照組干預2 周時比較，▲P<0.05

組別 HAHA 評分干預前 干預2 周HAMD 評分干預前 干預2 周觀察組（ =35）對照組（ =35）24.52±5.01 23.95±4.82 13.82±4.26△▲16.30±4.32△26.04±5.93 26.48±5.82 16.03±4.92△▲18.92±4.53△

另外由于此模式在住院期間進行，出院后如何建立長期隨訪機制，幫助培養健康自我護理意識的情況是存在著一定限制，因此下一階段的工作可結合現在網絡社交媒體，構建通過微信、QQ 等平臺等與患者及家屬進行信息溝通，進一步建立患者完善術后一體化護理，提高患者生存質量。