奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)在老年膀胱腫瘤患者術(shù)后膀胱灌注化療中的應(yīng)用

文小苗，劉睿，林妹麗

儋州市人民醫(yī)院泌尿外科，海南儋州571700

膀胱癌是泌尿系常見的惡性腫瘤，2020年新發(fā)病例預(yù)計(jì)達(dá)8 萬人以上，在我國泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率中居第一位[1-2]，其中老年人是膀胱癌發(fā)病的主要人群，其發(fā)病率是全年齡人群發(fā)病率的2 倍以上[3]。對于非肌層浸潤型膀胱癌，各國泌尿外科指南均推薦在經(jīng)尿道電切術(shù)后立即行膀胱灌注化療，而中危及高?；颊哌€需維持6 個月-1年的膀胱灌注化療[4-5]。由于膀胱灌注持續(xù)時間及間隔時間均較長，且灌注后有明顯不適感，特別是老年患者認(rèn)知水平及受教育程度較年輕患者差，其依從性及治療效果不佳，嚴(yán)重影響其預(yù)后[6]。目前已提出多種干預(yù)措施來提高老年患者膀胱腫瘤術(shù)后膀胱灌注的依從性，奧馬哈系統(tǒng)是一個以患者為中心的，以解決問題為導(dǎo)向的、動態(tài)循環(huán)的醫(yī)療管理模型，醫(yī)務(wù)人員可通過該模型連續(xù)不斷地監(jiān)控問題的變化過程，制定針對性干預(yù)措施[7]。本研究應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)，成功地改善了老年膀胱腫瘤患者術(shù)后膀胱灌注的依從性，提高了化療效果，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性隨機(jī)對照研究。選取2018年1月-2019年6月于儋州市人民醫(yī)院泌尿外科就診的膀胱癌術(shù)后120 例患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=60）及對照組（n=60），年齡為61～79 歲，平均年齡為（69.5 ±8.4）歲。觀察組中男性36 例，女性24 例；年齡為62～79歲，平均年齡為（69.9 ±7.1）歲；腫瘤分級：Ⅰb 12例，Ⅱa 33 例，Ⅱb 15 例；文化程度：小學(xué)及以下14例，初中19 例，高中及中專17 例，大專及以上10例。對照組中男32 例，女28 例；年齡為61～77 歲，平均年齡為（68.4 ±8.5）歲；膀胱腫瘤分級：Ⅰb 18例，Ⅱa 28 例，Ⅱb 14 例；文化程度：小學(xué)及以下15例，初中18 例，高中及中專20 例，大專及以上7 例。2 組患者年齡、性別比例、腫瘤分級及文化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。所有患者簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>60 歲；（2）經(jīng)組織病理確診為非肌層浸潤型膀胱癌;（3）接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療;（4）接受5%葡萄糖注射液30 mL+鹽酸吡柔吡星30 mg 膀胱灌注。符合上述全部選項(xiàng)者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已接受其他輔助治療；（2）合并其他膀胱或尿路疾患；（3）肝腎功能不全；（4）合并其他惡性腫瘤；（5）合并神經(jīng)精神疾??；（6）存在其他藥物使用禁忌癥。

1.3 治療方法 所有患者術(shù)后均遵照指南進(jìn)行膀胱灌注，術(shù)后即刻行5%葡萄糖注射液30 mL+鹽酸吡柔吡星30 mg（浙江海正藥業(yè)股份有限公司國藥準(zhǔn)字H20045983）進(jìn)行膀胱灌注，對照組首次灌注后向患者宣教膀胱灌注事宜，包括化療方案：術(shù)后1 周起，1 次/周，共8 周，此后1次/月，共10 個月，灌注前禁水時間及注意事項(xiàng)，每次灌注后囑咐患者，每10 min 左右變換1 次體位，膀胱灌注40min 后排空膀胱并飲水1000 mL，在3 d 內(nèi)清淡飲食并充分休息。對觀察組患者使用奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)[7]：（1）建組：由我科護(hù)士長作為組長，4 名責(zé)任護(hù)士共同組成奧馬哈系統(tǒng)的干預(yù)小組，組長對組員進(jìn)行奧馬哈系統(tǒng)的相關(guān)知識培訓(xùn)，按照奧馬哈系統(tǒng)理念制定工作準(zhǔn)則，由責(zé)任護(hù)士共同商討分配具體工作內(nèi)容。（2）奧馬哈系統(tǒng)內(nèi)容：包括問題分類、針對性干預(yù)和結(jié)局評價3 個部分，問題分類系統(tǒng)主要用于分析影響患者膀胱灌注依從性的主要因素，并進(jìn)行分類以便進(jìn)行針對性干預(yù)，主要包括心理因素、社會環(huán)境因素、行為因素、生理因素及家庭因素5 個方面；針對性干預(yù)主要包括人文關(guān)懷、健康教育、個體化操作、全程監(jiān)督指導(dǎo)等項(xiàng)目；結(jié)局評價則用于評估患者行為、認(rèn)知和狀態(tài)等。（3）問題分類：為每一個患者建立膀胱灌注日志，詳細(xì)記錄其灌注過程并采用問題分類表進(jìn)行評估，并對現(xiàn)存問題進(jìn)行整理。（4）針對性干預(yù)：針對整理的問題，制定相對應(yīng)的干預(yù)措施。人文關(guān)懷方面，應(yīng)加強(qiáng)組員、家屬與老年患者的溝通交流，事先告知患者化療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相關(guān)癥狀，加強(qiáng)其心理準(zhǔn)備，避免患者產(chǎn)生對并發(fā)癥的恐慌和焦慮情緒，緩解其心理壓力，增強(qiáng)患者治療依從性。健康教育方面，為患者及家屬發(fā)放化療宣傳手冊，包括膀胱癌相關(guān)知識、膀胱灌注相關(guān)知識、灌注化療計(jì)劃表。老年患者由于記憶力減退，每次灌注時應(yīng)向患者重復(fù)宣教膀胱灌注的注意事項(xiàng)、復(fù)查時間、不良反應(yīng)的預(yù)防及處理措施。對依從性差者，強(qiáng)化其健康認(rèn)知，根據(jù)原因進(jìn)行針對性教育指導(dǎo)，消除其對化療的恐懼和對膀胱癌復(fù)發(fā)的擔(dān)心，同時鼓勵家屬參與干預(yù)，共同監(jiān)督其用藥依從性。個體化操作方面，對于男性患者，應(yīng)記錄其所用導(dǎo)尿管型號，避免出現(xiàn)插管困難或化療藥物外漏的情況，導(dǎo)尿時尿道涂抹奧布卡因凝膠并充分潤滑，以減輕患者疼痛。對于老年患者在變換體位時應(yīng)當(dāng)注意防止墜床的發(fā)生。全程監(jiān)督指導(dǎo)方面，為患者及家屬建立微信群、QQ 群，定時推送膀胱灌注進(jìn)展及新知識，在線解答患者疑惑，教會患者如何識別不良反應(yīng)的發(fā)生，并告知其正確解決方法。定期開展病友交流會，并鼓勵患者積極參加社會活動與日常活動，與外界加強(qiáng)交流，擴(kuò)大社交圈，記錄膀胱灌注情況及化療過程中所遇問題，以全面監(jiān)測患者行為、認(rèn)知及健康等情況。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 每次灌注時采用奧馬哈系統(tǒng)與先前灌注過程進(jìn)行對比，了解干預(yù)效果及當(dāng)前出現(xiàn)的問題，根據(jù)問題調(diào)整干預(yù)方案，化療結(jié)束時對2 組患者進(jìn)行總結(jié)性評估，具體評估內(nèi)容包括：膀胱灌注情況，分為按時灌注（完全按照計(jì)劃實(shí)施）、間斷灌注（基本按照計(jì)劃實(shí)施，未灌注次數(shù)≤3 次）以及中斷灌注（未灌注次數(shù)≥4 次）。膀胱灌注化療依從性評估包括膀胱癌相關(guān)知識掌握情況(膀胱癌基礎(chǔ)知識、膀胱灌注相關(guān)知識、灌注相關(guān)不良反應(yīng)，每項(xiàng)20 題，每題1 分) 及定期復(fù)查情況，每單項(xiàng)分值范圍為0～20 分,分?jǐn)?shù)越高代表依從性越高。采用中文版癌癥自我管理效能量表(strategies used by people to promote health，SUPPH) 評估患者自我管理效能[8]，該量表包括正性態(tài)度、自我決策、自我減壓3 個方面，分?jǐn)?shù)越高代表自我管理效能越強(qiáng)；采用生活質(zhì)量評分量表(Quality of life，QOL)[9]評估患者生活質(zhì)量，該量表包括軀體領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、物質(zhì)領(lǐng)域4 個方面共30個條目，換算為標(biāo)準(zhǔn)分后分值范圍為0～100 分，分值越高代表生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對樣本t 檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，比較2 組間差異不需校正時采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，需校正時采用校正檢驗(yàn)，四格表中超過1/5 格子理論頻數(shù)小于5 或者任何一格理論頻數(shù)小于1 使用Fisher精確性檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者膀胱灌注情況比較 觀察組按時灌注及間斷灌注的患者比例顯著高于對照組（P<0.01），觀察組與對照組中斷灌注的患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 2 組患者灌注期間依從性比較 觀察組腫瘤知識、灌注知識、不良反應(yīng)處理及定期復(fù)查評分均顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2 組患者自我管理效能比較 觀察組患者的正性態(tài)度、自我決策、自我減壓評分及自我管理效能總分均顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2 組患者膀胱灌注期間生活質(zhì)量比較 觀察組生活質(zhì)量評分（QOL）中軀體領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域的評分和總分均顯著高于對照組（P<0.05），觀察組與對照組物質(zhì)領(lǐng)域評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表1 2 組患者膀胱灌注情況比較[例(%)]

3 討論

表2 2 組患者灌注期間依從性比較（±s，分）

表2 2 組患者灌注期間依從性比較（±s，分）

組別 腫瘤知識 灌注知識 不良反應(yīng)處理 定期復(fù)查觀察組（ =60）對照組（ =60）images/BZ_60_257_2203_282_2227.png16.2±4.2 13.5±3.0 4.052<0.001 16.8±3.6 14.3±3.9 3.649<0.001 17.1±4.1 15.2±3.8 2.633 0.010 17.5±3.9 15.6±3.5 2.809 0.006

表3 2 組患者自我管理效能比較（±s，分）

表3 2 組患者自我管理效能比較（±s，分）

組別 正性態(tài)度 自我決策 自我減壓 總分觀察組（ =60）對照組（ =60）images/BZ_60_257_2631_282_2655.png48.3±13.6 42.5±11.1 2.559 0.012 12.1±3.5 9.2±3.2 4.737<0.001 33.1±5.8 25.4±6.0 7.147<0.001 94.4±12.6 76.3±10.2 8.649<0.001

表4 2 組患者膀胱灌注期間生活質(zhì)量比較（±s，分）

表4 2 組患者膀胱灌注期間生活質(zhì)量比較（±s，分）

組別 軀體領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會領(lǐng)域 物質(zhì)領(lǐng)域 總分觀察組（ =60）對照組（ =60）images/BZ_60_257_3089_282_3113.png78.4±10.6 72.2±9.1 3.438 0.001 76.3±12.0 71.5±11.2 2.265 0.025 77.3±9.9 71.0±8.7 3.703＜0.001 73.4±10.9 70.9±9.8 1.321 0.189 77.8±12.6 72.5±11.3 2.426 0.017

非肌層浸潤型膀胱癌患者行電切術(shù)后，接受規(guī)范化膀胱灌注化療可以顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。但是國內(nèi)外研究顯示膀胱癌術(shù)后患者接受規(guī)范化膀胱灌注化療的完成率均低于50%，其直接原因在于化療周期及間隔周期太長，患者甚至醫(yī)務(wù)人員未引起足夠的重視，特別是老年患者多半抱有僥幸心理或?qū)煹目謶中睦韀10]。為此，學(xué)術(shù)界一直在探討有效地提高膀胱癌患者術(shù)后灌注化療依從性的認(rèn)知行為干預(yù)與集束化管理等[11-12]。

然而認(rèn)知行為干預(yù)主要針對患者對疾病認(rèn)知及術(shù)后化療重要性進(jìn)行強(qiáng)化，無法及時發(fā)現(xiàn)患者化療期間存在的問題，針對性較弱，干預(yù)效果欠佳；集束化管理則過于側(cè)重給藥流程的優(yōu)化，忽略了長期持續(xù)的化療更需要患者的積極配合。相對而言，奧馬哈系統(tǒng)則可根據(jù)患者的表現(xiàn)、日志的記錄、隨訪及家屬的反饋等發(fā)現(xiàn)問題，采取個性化、針對性的應(yīng)對方案，且可與其他觀察指標(biāo)有機(jī)整合，使醫(yī)療管理流程更為完整，自其理念提出以來已廣泛應(yīng)用于慢性疾病如腹膜透析、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及糖尿病的患者管理[13-15]。這里，我們首次將其應(yīng)用于膀胱灌注化療患者，以提高其依從性及自我管理效能，直接成果即患者膀胱灌注情況及依從性提高。與Batura 等人[12]報道的集束化管理模式相比，奧馬哈系統(tǒng)由于強(qiáng)調(diào)了對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專職培訓(xùn)并對患者進(jìn)行健康教育，不僅能敦促患者按時灌注，還能提高其對膀胱腫瘤及膀胱灌注知識的了解，有助于改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。同時，既往研究報道老年膀胱癌術(shù)后患者極易發(fā)生焦慮抑郁，對于接受術(shù)后化療的患者尤其需要予以重視[16]，因此我們在奧馬哈系統(tǒng)中強(qiáng)調(diào)了對患者進(jìn)行心理干預(yù)及全程督導(dǎo)，結(jié)果顯示觀察組患者的正性態(tài)度、自我決策、自我減壓能力均高于對照組，其生活質(zhì)量評分也優(yōu)于對照組，可見相比單純認(rèn)知行為干預(yù)，奧馬哈系統(tǒng)的干預(yù)能在增強(qiáng)患者自我管理效能的基礎(chǔ)上提高患者生活質(zhì)量。

本研究局限性在于樣本量較小，今后的研究將進(jìn)一步加大樣本量。此外，本中心以吡柔比星作為化療藥物，由于不同藥物不良反應(yīng)及化療流程有所不同，需要更多研究探討奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)在不同化療方案中的適用性，并予以適當(dāng)調(diào)整。

綜上，奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)可改善老年膀胱腫瘤患者術(shù)后膀胱灌注化療情況，提高其依從性、自我管理效能及生活質(zhì)量，對于臨床化療患者的管理有一定參考價值。