老年心臟驟停患者應用體外心肺復蘇與傳統心肺復蘇的對比研究

孫燕，付紅燕，楊逢永，杜沂峰

1.濟南市人民醫院急診科病區，山東濟南271100；2.濟南市第二婦幼保健醫院門診手術室，山東濟南271100；3.濟南市人民醫院急診監護室，山東濟南271100；4.臨沂市人民醫院重癥醫學科，山東臨沂276000

心臟驟停是心臟停止機械活動，全身血液循環驟停的危重狀態，必須爭分奪秒進行搶救才能為患者爭取到生存機會[1]。心肺復蘇是目前搶救心臟驟停患者的首選方法，然而，我國心肺復蘇效果與國外存在巨大差距，經院外心肺復蘇后出院存活率僅不足5%[2]。因此提高心臟驟停患者生存率成為了急診醫學關注的焦點，體外心肺復蘇是近年來提出的新型心臟驟停急救手段，其可在體外膜肺氧合技術（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）的支持下給患者以呼吸循環支持，維持心腦血管血液灌注，促進心臟驟停后自主呼吸循環恢復，改善患者預后[3]。盡管體外心肺復蘇在新生兒及兒童心臟驟停中的療效已得到了多方驗證，但其在成人尤其是老年人中的應用尚缺乏高質量研究的證據支持[4]。老年人作為心臟驟停的高發人群，在所有心臟驟停患者中占到50%以上，但年齡同時又是影響心肺復蘇后循環恢復的重要因素之一[5-6]，因此，本研究擬比較體外心肺復蘇與傳統心肺復蘇對老年心臟驟停患者預后的改善作用，為其臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月－2020年5月在濟南市人民醫院急診救治的心臟驟停患者120 例。本研究應用前瞻性隨機對照的方法，根據患者入院次序按隨機數字表法以2:1 的比例將120 例分別設為觀察組（n=80）與對照組（n=40）。納入標準：（1）根據我國心肺復蘇共識診斷為心臟驟停[7]；（2）心臟驟停至搶救時間<15 min；（3）年齡＞60 歲；（4）臨床信息完整；（5）患者家屬簽署書面知情同意書。符合上述全部標準的患者納入本研究。排除標準：（1）伴有主動脈夾層或嚴重外周血管病變；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并多器官功能衰竭；（4）存在ECMO 禁忌；（5）心肺復蘇后存活時間<48h 者。具備上述任意1 項標準的病例不納入本研究。經比較，2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），本研究已經我院倫理委員會批準（20184264），患者及家屬知情同意。

1.2 治療方案 觀察組患者接受體外心肺復蘇，由急診科醫師、心外科醫師、麻醉醫師及急診監護室護士共同組成體外心肺復蘇小組，采用改良Seldinger 術[8]行右股動脈、股靜脈置管，建立靜脈－動脈體外膜肺氧合(V-A ECMO)，使用邁柯唯PLS 套包（德國MAQUET）設置ECMO，調整ECMO 流量至2.5 L/(min·m2) 以適應患者代謝需要。氣體流量設置為維持動脈PCO2 在40～45 mmHg。采用肝素抗凝，使活化凝血時間保持在160～180 秒之間，紅細胞壓積在30～35%之間，采用1 000 mL 右旋糖酐40 作為管路預充液。以股靜脈-離心泵-ECMO-股動脈的順序進行轉流，血流動力學穩定后可嘗試撤機，撤機1h 后血流動力學仍保持平穩則可撤除管道，如不穩定則繼續膜肺支持，3h 后再次嘗試撤機，48h 內無法脫機則視為心肺復蘇失敗。對照組遵照我國心肺復蘇共識及美國心肺復蘇指南[7]給予患者傳統心肺復蘇，2 組患者心肺復蘇成功后均轉院內進行高級生命支持。

1.3 觀察指標與方法 收集患者的一般資料包括年齡、性別、心臟驟停病因及基礎疾病等，并記錄患者復蘇成功率、復蘇時間、EICU 住院時間及總住院時間作為預后評估指標，于患者復蘇后即刻和24h 時評估患者神經功能，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）[9]是目前最為常用的評估患者神經功能的量表，其通過評估患者睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面并合計，其滿分15 分，分數越高表示患者神經功能恢復越好，也有文獻報道使用急性生理與慢性健康評分（Acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE Ⅱ）[10]來評估患者神經功能，其由急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分三部分組成，滿分為71 分，分值越高患者神經功能越差。所有受試者于復蘇后即刻及復蘇后24 h分別采血5 mL，1500 轉/min 離心20 min 分離血清待檢，根據既往文獻及指南推薦采用神經元特異性烯醇化酶 (neuronspecific enolase，NSE)、血清肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）及氨基末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide,NT-proBNP）作為患者血清學檢測指標[11-12]，采用NT-proBNP/cTnI 二合一檢測試劑盒（基蛋生物科技股份有限公司，貨號NT-proBNP/cTnI）及GETEIN1100 熒光免疫定量分析儀以膠體金法檢測NT-proBNP 和cTnI 水平，采用NSE 試劑盒（上海康朗生物科技有限公司，貨號im-E11106）和MK3 型全自動酶標儀以酶聯免疫吸附法檢測NSE 水平。

1.4 統計學分析 應用SPSS26.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用正態性檢驗及方差齊性檢驗后，使用獨立樣本t 檢驗比較2 組間差異，方差不齊時使用t'檢驗比較2 組間差異；計數資料以例數和百分率表示，比較2 組間差異不需校正時采用獨立樣本檢驗，需校正時采用校正檢驗，四格表中超過1/5 格子理論頻數小于5 或者任何一格理論頻數小于1 使用Fisher 精確性檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者一般資料比較 2 組患者年齡、性別、心臟驟停病因及基礎疾病差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 復蘇后2 組患者預后比較 觀察組患者復蘇成功率為96.35%，高于對照組的85.0%，EICU 住院時間少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），而2 組復蘇時間及總住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 復蘇后2 組患者神經功能比較 2 組患者復蘇后即刻的GCS評分及APACHE Ⅱ評分差異無統計學意義（P>0.05），復蘇后24 h 時觀察組GCS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），復蘇后24 h 時觀察組APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表3。

表1 2 組患者一般資料比較[例(%)]

表2 復蘇后2 組患者預后比較

表3 復蘇后2 組患者神經功能比較

表4 復蘇后2 組患者血清學指標比較

2.4 復蘇后2 組患者血清學指標比較 2 組患者復蘇后即刻的NSE、cTnI 與NT-proBNP 差異無統計學意義（P>0.05），復蘇后24 h 時觀察組NSE、cTnI 與NTproBNP 低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。見表4。

3 討論

2016年我國心臟驟停相關死亡率為41.8/10 萬人口，估計死亡人數在50 萬以上，我國心臟驟停救治水平與國外相差甚遠[13]，為解決這一問題，切實提高我國心臟驟停患者救治成功率，一方面需要普及規范化的傳統心肺復蘇操作，另一方面則需要發展有力的高級生命支持系統，體外心肺復蘇作為一種通過膜肺氧合技術在提供臨時循環支持的同時，還可進行有效體外氣體交換，近年開始被嘗試應用于心臟驟停患者的急救，但是其療效尤其是在老年患者中的應用尚存爭議[14-15]。

本研究探討了體外心肺復蘇在老年心臟驟停患者中的應用，從基線資料看，心臟驟停患者以男性居多，且主要的病因為心源性、肺源性及腦血管疾病，這與之前的報道相符[5]，此外，半數以上患者合并有高血壓，約20%的患者伴有糖尿病、慢阻肺及冠心病，可見老年患者合并癥多，基礎狀態差，這給心肺復蘇的成功實施帶來了一定阻礙。從結果看，觀察組患者復蘇成功率為96.35%，高于對照組的85.0%，EICU 住院時間為（7.8±2.5）d，少于對照組的（9.3±4.2）d，差異均有統計學意義（P<0.05），可見體外心肺復蘇對比傳統心肺復蘇有更高的復蘇成功率，可縮短患者監護室住院時間。既往研究報道傳統心肺復蘇僅能提供20～30%的大腦灌注需求，體外膜肺循環灌注及氣體交換的高效性可能是其相比傳統心肺復蘇的優勢所在[16]。吳穎等[17]的研究報道了體外膜肺氧合聯合急診經皮冠狀動脈介入可有效改善心肌梗死心臟驟停患者預后，患者存活率為45.9%。相比而言，本研究納入更多病例數且不局限于心肌梗死患者，從而進一步探究了體外心肺復蘇在其他原因所致心臟驟停中的應用，本研究的結果也表明相比單純心肌梗死引起的心臟驟停，體外心肺復蘇在本研究中表現出更高的復蘇率，提示其對于非心肌梗死心臟驟停可能有更大的臨床應用價值[17]。而2 組復蘇時間及總住院時間未見統計學差異（P>0.05），研究表明心臟驟停患者的預后與其心肺復蘇的時間相關，復蘇時間越長，重要臟器缺血缺氧越久，預后越差[18]，本研究顯示體外心肺復蘇在復蘇時間上與傳統心肺復蘇水平相當，而總住院時間則受到諸多因素如患者基礎疾病和狀態等的影響。接下來，我們進一步探討了體外心肺復蘇對患者神經功能恢復的影響，發現2 組患者復蘇后即刻的GCS評分和APACHE Ⅱ評分差異無統計學意義（P>0.05），復蘇后24 h 時觀察組GCS 評分為（9.58±1.30）分，高于對照組的（9.19±1.71）分，差異有統計學意義（P<0.01），復蘇后24 h 時觀察組APACHE Ⅱ評分為（14.12±4.18）分，低于對照組的（18.85±5.54）分，差異有統計學意義（P<0.01），可見在復蘇即刻體外心肺復蘇與傳統心肺復蘇對患者神經功能的恢復效果相當，但在復蘇24 h 后體外心肺復蘇比傳統心肺復蘇有更好的神經功能改善作用。此外，先前的研究顯示多種血清標志物在心臟驟停后逐漸升高，且與患者預后相關，包括反映神經系統損傷的NSE、反映心肌損傷的cTnI 及心衰標志物NT-proBNP[19]，本研究的結果表明觀察組患者在復蘇24 h后相比對照組血清標志物更低，提示其臟器損傷程度更輕，進一步證實了體外心肺復蘇對患者心腦功能及預后的改善作用。

本研究不足之處主要在于由于急診醫療環境特殊，多數情況下難以收集到患者完整的臨床信息，也很難取得家屬的配合，導致排除病例較多，易造成選擇偏移；此外，本研究為單中心研究，結論還需要后續多中心研究來驗證；再者，本研究僅論述患者近期復蘇效果，還待進一步研究延長隨訪時間來了解患者復蘇后遠期預后。

綜上，體外心肺復蘇相比傳統心肺復蘇有更高的復蘇成功率，能進一步提高老年心臟驟停患者預后，促進其神經功能恢復。