老年心房顫動患者射頻消融手術后復發及影響因素分析

孫麗霞，蘇霞，張燕

1.濟南市人民醫院護理部，山東濟南271199；2.濟南市人民醫院心內科，山東濟南271199

心房顫動是一種常見的心率失常，快速無序的顫動波取代了正常心電節律從而使心房舒縮功能失調，泵血能力下降或喪失，同時影響心房傳導功能進而導致全心電生理活動障礙[1]。而老年患者由于生理機能下降，血液粘滯且血管壁功能不全，極易發生房顫并發癥如心力衰竭、腦卒中等[2]。此外，老年患者多伴有高血壓、冠心病和糖尿病等慢性疾病，對藥物治療的敏感性及耐受性降低，且老年患者服藥依從性較差，藥物治療在老年房顫患者中的應用受到了很大限制，因此經導管消融術目前成為老年房顫患者的一線治療方案[3-4]。但針對老年患者射頻消融手術后復發情況及其危險因素的研究結論并不完全一致[5-6]，因此本研究旨在分析我院老年心房顫動患者射頻消融手術的復發情況及其影響因素，為治療老年心房顫動提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月-2019年8月濟南市人民醫院心內科收治的150 例老年房顫患者，按照年齡是否>75 歲分為2 組。記錄2 組患者的一般情況，包括年齡、性別、現病史與既往病史等。患者術前采用多普勒超聲儀（日立HI VISl0N AviusL 型）測量左心房內徑及左室射血分數。所有研究對象禁食8～12 h后晨起空腹抽前臂靜脈血5mL測定血漿氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、高敏肌鈣蛋白（high-sensitive cardiac troponin T，hs-TnT）、高敏C反應蛋白（high-sensitive，hs-CRP）水平。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）經12 導聯心電圖診斷為房顫，且根據指南定義為陣發性房顫（房顫發生時間小于24 h，可自行轉復為竇性心律）或持續性房顫（房顫發生時間大于2d，需電轉復或藥物轉復）者[7]；（3）藥物治療無效：具體是指接受1 種或1 種以上Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無效或無法耐受[8]；（4）在我院首次接受房顫射頻消融術治療。符合上述全部標準的病例納入本研究。排除標準：（1）風濕性瓣膜病及冠心病所致房顫；（2）合并嚴重的多器官功能不全；（3）過去12 個月中有急性心肌梗死病史；（4）心房血栓形成；（5）不能耐受肝素或口服抗凝藥物；（6）心力衰竭患者；（7）急慢性感染患者；（8）既往有房顫射頻消融手術史。具備上述任意1 項標準的病例不納入本研究。

1.3 觀察指標與方法 采用美國Biosense Webster 公司的三維標測系統(CARTO) 進行環肺靜脈電隔離術[9]。局麻下經皮穿刺左股靜脈后，在冠狀靜脈竇處放置電極導管，再經右股靜脈途徑穿刺房間隔后給予普通肝素5 000 U，置入環狀電極導管和冷鹽水灌注導管，行肺靜脈造影重建左心房和肺靜脈三維解剖結構圖，術中持續肝素化（普通肝素1 000 U/h），同時鎮靜鎮痛，確定左右肺靜脈口后沿其徑線外側0.5～1.0 cm 上進行環肺靜脈前庭電隔離消融，再用環狀電極檢測肺靜脈電位，進行節段消融，直至肺靜脈完全電隔離，再將消融導管撤回至右心房，繼續沿二尖瓣峽部、三尖瓣峽部和左心房頂部做線性消融，再予異丙腎上腺素靜滴未誘發房顫說明手術成功。對于手術后仍未恢復竇性心律者予同步直流電復律（200～300 J），復律后再次驗證肺靜脈是否完全電隔離以及各條消融經線是否完全阻滯。、

術后第1、2、3、6、12 個月復查心臟彩超及動態心電圖。房顫射頻消融術后3 個月內為空白期，期間發生持續時間超過30 s 的房性快速性心律失常（心房顫動、心房撲動、房性心動過速）定義為早期復發，不計入術后復發病例中。射頻消融術3 個月之后判定手術療效：不使用或停用抗心律失常藥物5 個半衰期，而無房性快速性心律失常發作者視為治療成功；術后使用術前無效的抗心律失常藥物，而無房性快速性心律失常發作或房顫負荷明顯降低者視為治療有效；而發生持續時間超過30 s的房性快速性心律失常定義為晚期復發[10]。

1.4 統計學分析 應用SPSS26.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用正態性檢驗及方差齊性檢驗后使用獨立樣本t 檢驗比較2組間差異，方差不齊時使用t '檢驗比較2 組間差異；計數資料以例數和百分率表示，比較2 組間差異不需校正時采用獨立樣本檢驗，需校正時采用校正檢驗，四格表中超過1/5 格子理論頻數小于5 或者任何一格理論頻數小于1 使用Fisher 精確性檢驗。采用Logistic 回歸分析各因素與術后復發的相互關系，各危險因素賦值方法如下：（1）患者術后遠期復發記為1；治療成功及治療有效定義為未復發，記為0。（2）年齡：記為X1，≥75 歲輸入1，<75 歲輸入0。（3）性別：記為X2，男性輸入1，女性輸入0。（4）病程：記為X3，按實際病程輸入。（5）并發癥：高血壓、糖尿病、腦梗死分別記為X4、X5、X6，有記為1，無記為0。（6）左心房內徑：記為X7，按實際值輸入。（7）左室射血分數：記為X8，按實際值輸入。（8）用藥情況：ACEI /ARB、β受體阻滯劑、CCB、Ⅰ類抗心律失常藥、Ⅲ類抗心律失常藥分別記為X9、X10、X11、X12、X13，是記為 1，否記為 0。（9）NTproBNP：記為X14，按實際值輸入。（10）hs-TnT：記為X15，按實際值輸入。（11）hs-CRP：記為X16，按實際值輸入。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者基線資料 與<75 歲組相比，≥75 歲組病程更長，合并糖尿病及腦梗死的比例更高，左心房內徑增加而左室射血分數降低，見表1。

2.2 2 組患者房顫術后復發情況比較 2 組早期復發率差異無統計學意義（P>0.05），≥75 歲組晚期復發率高于<75 歲組（P<0.05）。見表2。

表1 2 組患者基線資料

表2 2 組患者房顫術后復發情況比較

表3 不同因素與房顫術后復發的單因素Logistic 回歸分析

2.3 不同因素與房顫術后復發的單因素 Logistic 回歸分析單因素Logistic 回歸分析發現年齡、病程、糖尿病、左心房內徑、血hs-TnT 及hs-CRP 與術后復發相關。見表3。

2.4 不同因素與房顫術后復發的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析發現年齡、病程、糖尿病、左心房內徑、血hs-TnT 及hs-CRP 與術后復發相關，見表4。

3 討論

房顫是最常見的心律失常，其患病率隨年齡增加而升高，到2050年，預計80 歲以上老年人房顫患病率將達到50%以上[11]。環肺靜脈電隔離術是目前公認治療房顫的射頻消融術金標準術式，Zhou 等人的研究明確了該術式在老年患者中的安全性及有效性[12]，但同時一項基于923 例患者的5年隨訪研究指出年齡每增加10 歲，患者的復發風險增加0.13 倍，60 歲以上老年患者5年復發率達半數以上[13]。因此，已有許多研究分析了房顫患者射頻消融術后復發危險因素，但尚未得出統一結論，我們的研究側重于探討老年患者術后復發因素從而為臨床診療及基礎研究提供參考。

我們的結果顯示，<75 歲組與≥75 歲組的早期復發率分別為14.2%和22.7%，這與既往文獻報道相近[14]，而≥75 歲組晚期復發率高于<75 歲組，Logistic回歸模型也顯示年齡越大、病程越長的患者術后復發率越高，這與之前的研究結論一致[15]。房顫的發生源于心臟電生理異常導致的傳導系統異常，而衰老是造成心臟結構功能退變的重要因素之一，患者病程與年齡相關。此外隨著病程的延長，心臟重構加劇，使得其傳導束病變更難以逆轉，最終造成術后復發風險增加。糖尿病在之前的研究中被證實與房顫術后復發相關，主要在于血糖升高促進心肌重構，并且導致心肌能量代謝紊亂甚至引發糖尿病心肌病，從而影響射頻消融術的療效[16]，我們的研究進一步證實了糖尿病可增加老年患者房顫術后復發風險。左心房內徑是衡量左心房體積的重要參數，左心房增大被認為是心房解剖結構和電生理重構的征象，可導致心房內傳導異常以及致心律失常代謝物積聚，從而增加房顫復發的風險[17]。hs-TnT 與hs-CRP 分別反應患者心肌損傷及炎癥反應程度，患者心肌損傷或炎癥反應較重均會造成心臟傳導束受損或干擾射頻消融術的療效，但兩者均與冠心病相關，心肌梗死會引起兩者水平上升[18]，因此我們仔細排除了合并冠心病的患者后發現兩者仍與房顫術后復發相關，這提示血hs-TnT 與hs-CRP水平是指示患者房顫術后復發的獨立預測因素。

表4 不同因素與房顫術后復發的多因素Logistic 回歸分析

除此之外，Carballo 等人還指出NT-proBNP 作為心臟功能生物標志物也可預測房顫術后復發[19]，但本研究未能得出該結論，這可能在于我們納入的研究對象均為老年患者，而Carballo 等人的研究對象平均年人的研究提出代謝綜合征如高血壓與房顫患者術后復發的相關性有關，也未能在本研究中得出該結論[20]，其原因除了納入對象的年齡差異外，本研究隨訪時間（1年）短于Baek 等人的研究（2年）也可能導致結果的差異。

本研究尚存在不足之處：（1）本研究僅探討了患者1年以內的復發即晚期復發情況，而指南定義的術后1年以后出現的復發即遠期復發未進行探討，有待后續隨訪進一步跟進；（2）本中心采用CARTO 射頻消融系統進行手術，結論如需外推至其他系統需進一步研究；（3）本研究將患者以75 歲為界限分為2 組，后續有待進一步擴大樣本量以對患者年齡進行更細致地分層分析。

綜上，本研究發現年齡≥75 歲、病程延長、合并糖尿病、左心房內徑增加、血hs-TnT 及hs-CRP 升高是老年房顫患者術后復發的危險因素，臨床上應注意監測以上因素以識別復發高危患者并予以積極處理。