ABM神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法治療老年腦卒中的療效觀察

張樹(shù)新，王玉玨，劉凱利，許超，張洪瑩

1.上海杉達(dá)學(xué)院國(guó)際醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院康復(fù)治療系，上海201209；2.上海市第五康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海201602；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海200011

腦卒中（Stroke）是臨床常見(jiàn)的造成腦功能缺損的疾病，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）的數(shù)據(jù)[1]，全世界每年有約1500 萬(wàn)人患腦卒中，其中約500 萬(wàn)人死亡，并造成約500 萬(wàn)人永久殘疾。另有研究[2]指出，腦卒中生存者的致殘率約80%，復(fù)發(fā)率約41%。根據(jù)國(guó)際功能、殘疾和健康分類標(biāo)準(zhǔn)[3]（International Classification of Functioning,Disability and Health，ICF），腦卒中造成的殘疾可導(dǎo)致患者軀體結(jié)構(gòu)與功能損害、活動(dòng)受限和社會(huì)參與限制，對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)產(chǎn)生極大的負(fù)擔(dān)。在腦卒中的各階段針對(duì)性介入康復(fù)治療，通過(guò)治療性運(yùn)動(dòng)、手法干預(yù)和物理因子治療等，可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和日常生活活動(dòng)能力得到改善[4]。最新的基于循證醫(yī)學(xué)的腦卒中臨床康復(fù)路徑指南推薦，運(yùn)動(dòng)療法治療主要包括良姿位擺放、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉牽伸和功能性運(yùn)動(dòng)等，為不同病程的患者進(jìn)行不同功能水平的針對(duì)性訓(xùn)練[5]。本試驗(yàn)嘗試使用1 種獨(dú)特的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法--Anat Baniel Method Neuromovement（ABM）神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法，試圖從新的治療理念和角度，探索腦卒中康復(fù)治療的新思路。該療法是由美國(guó)運(yùn)動(dòng)治療專家AnatBaniel創(chuàng)立并使用其本人名字命名的1 種獨(dú)特的運(yùn)動(dòng)療法，其治療不以患者肢體功能為導(dǎo)向，而是以“為患者大腦恢復(fù)提供正確的經(jīng)驗(yàn)為理念”構(gòu)建治療體系，采用嶄新的、獨(dú)特的運(yùn)動(dòng)方式和流程對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)。

本研究觀察ABM 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)、步行、平衡及日常生活活動(dòng)能力的改善情況，與常規(guī)康復(fù)治療進(jìn)行對(duì)比，試圖為ABM 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用提供理論參考及實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月-2020年8月在上海市第五康復(fù)醫(yī)院與上海交大醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院或門診接受康復(fù)治療的40例腦卒中患者為研究對(duì)象，按患者性別和腦卒中類型配對(duì)，然后采用Stata 15.0 軟件分層生成隨機(jī)數(shù)字號(hào)（seed=2020），隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。受試者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）性別不限；（3）MRI 檢查或顱腦CT 檢查確診為腦卒中且符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（4）病程3～12 個(gè)月；（5）有一定步行能力，可配合完成10MWT；（6）簽署知情同意書(shū)并配合評(píng)估治療。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受其他治療方法者；（2）腦卒中原發(fā)病情存在波動(dòng)進(jìn)展；（3）認(rèn)知障礙，簡(jiǎn)易智力狀況檢查法(mini-mental state examination,MMSE)<27 分；（4）重要臟器疾病未得到良好控制。具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3 方法

1.3.1 干預(yù)方案 觀察組行ABM 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法，由1名具備資質(zhì)的治療師制訂治療方案，由經(jīng)過(guò)內(nèi)部培訓(xùn)能夠準(zhǔn)確實(shí)施ABM 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)治療方案的5 名治療師進(jìn)行治療。運(yùn)動(dòng)治療形式為根據(jù)治療師的手法或口頭引導(dǎo)，患者進(jìn)行輕柔、緩慢的單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)組合運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)患者需盡量集中注意力和意識(shí)在自己的動(dòng)作中，全身心體驗(yàn)自身運(yùn)動(dòng)。在方案實(shí)施過(guò)程中，不強(qiáng)調(diào)患者運(yùn)動(dòng)任務(wù)的完成情況，而強(qiáng)調(diào)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)本身的體驗(yàn)，以及大腦運(yùn)動(dòng)控制能力的訓(xùn)練。所有訓(xùn)練符合ABM 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法治療原則。對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)治療，涉及以下內(nèi)容：（1）運(yùn)動(dòng)治療：包括主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉牽伸、肌力訓(xùn)練和功能性活動(dòng)訓(xùn)練。根據(jù)患者功能評(píng)估進(jìn)行相關(guān)坐起、站立和行走等功能性訓(xùn)練。（2）物理因子治療：根據(jù)患者的治療目標(biāo)選用電刺激和生物反饋療法等。（3）其他：作業(yè)治療和言語(yǔ)語(yǔ)言訓(xùn)練等。所有治療由相應(yīng)責(zé)任并相同的治療師完成。2 組患者均連續(xù)治療5 個(gè)月，5d/周，間隔2d，治療時(shí)間1 h/次。

1.3.2 檢測(cè)指標(biāo)與方法 2 組患者在干預(yù)前、干預(yù)5 個(gè)月后分別評(píng)估運(yùn)動(dòng)、步行、平衡及日常生活活動(dòng)能力，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括Fugl-Meyer 評(píng)定量表（FMA）評(píng)分、10 米步行測(cè)試（Ten-Meter Walking Test,10MWT）、Berg 平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）及改良Barthel 指數(shù)（Modified Barthel Index,MBI）。各項(xiàng)評(píng)估均由具有資質(zhì)的2 名治療師完成。（1）Fugl-Meyer評(píng)定量表（FMA）評(píng)分[7]：評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)功能，包括反射、屈肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)和伸肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)等項(xiàng)目，上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定共66 分，下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定共34 分，合計(jì)100 分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者的運(yùn)動(dòng)功能越好；（2）10 米步行測(cè)試（Ten-Meter Walking Test,10MWT）[8]：用于評(píng)定步行速度。令患者以最快速度在治療大廳的定標(biāo)地面上行走，記錄完成10 米步行所需的時(shí)間；（3）Berg 平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）[9]評(píng)分：評(píng)價(jià)平衡功能。量表包含14 項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，共56 分，分?jǐn)?shù)越高，平衡功能越好；（4）改良Barthel 指數(shù)（Modified Barthel Index,MBI）[10]評(píng)分：為日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表。共10 個(gè)項(xiàng)目，滿分100 分，60 分以上基本自理，40～60 分需要幫助，20～40 分需要很大幫助，20 分以下完全依賴。

表1 患者一般資料對(duì)比

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)。P<0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療完成情況 2 組共40 例患者，觀察組脫落2例，對(duì)照組脫落1 例，研究期間2 組均無(wú)治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 2 組FMA 評(píng)分比較 干預(yù)前2 組患者FMA 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后2 組FMA 評(píng)分明顯高于同組干預(yù)前（P<0.05），且觀察組FMA 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組FMA 評(píng)分比較

2.3 2 組患者干預(yù)前后10MWT 值比較 干預(yù)前2 組患者10MWT 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后2 組10MWT 值明顯低于同組干預(yù)前（P<0.05），且觀察組10MWT 值明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者干預(yù)前后10MWT 結(jié)果比較

2.4 2 組患者干預(yù)前后BBS 評(píng)分比較 干預(yù)前2 組患者BBS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后2組BBS 評(píng)分明顯高于同組干預(yù)前（P<0.05），且觀察組BBS 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者干預(yù)前后BBS 結(jié)果比較

2.5 2 組患者干預(yù)前后MBI 評(píng)分比較干預(yù)前2 組患者M(jìn)BI 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；干預(yù)后2 組MBI 評(píng)分明顯高于同組干預(yù)前（<0.05），而2 組MBI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2 組患者干預(yù)前后MBI 結(jié)果比較

3 討論

腦卒中是中老年人群常見(jiàn)病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率的“四高”特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中在中國(guó)年平均發(fā)病率250/10 萬(wàn)，致殘率60%以上，50%患者發(fā)生生活不能自理，給患者、家庭和社會(huì)都帶來(lái)巨大的影響[11]。

目前在腦卒中康復(fù)治療領(lǐng)域，“以功能為導(dǎo)向”的理念是主流的康復(fù)指導(dǎo)理念之一。在此理念指導(dǎo)下，康復(fù)治療的開(kāi)展以改善患者功能障礙為主要目的，其治療思路的通常是“運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練服務(wù)于功能的實(shí)現(xiàn)”。治療流程采用“評(píng)估－治療－再評(píng)估”的經(jīng)典康復(fù)循環(huán)（Rehab-cycle）模式[12]，首先評(píng)估患者各項(xiàng)功能，通過(guò)評(píng)估找出患者目前功能水平與正常功能水平之間差距，然后通過(guò)康復(fù)治療來(lái)恢復(fù)、改善或代償其功能，提高患者日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[13]。在這樣的治療體系中，功能的實(shí)現(xiàn)與否是評(píng)判康復(fù)療效的主要依據(jù)，而治療目標(biāo)的設(shè)置和治療方法的選擇與實(shí)施，均是圍繞“盡早或盡可能地實(shí)現(xiàn)患者某項(xiàng)功能”而進(jìn)行。目前，腦卒中的常規(guī)康復(fù)治療[14]一般包括健康宣教、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、物理因子治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療和輔助技術(shù)等，不同干預(yù)措施均用以改善、代償或替代患者相關(guān)的功能。

ABM 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法則與“以功能為導(dǎo)向”的康復(fù)治療理念有顯著區(qū)別。該療法治療理念主要基于“大腦可塑性”的研究。其核心治療理念是為損傷大腦提供其重塑最佳模式需要和適合的運(yùn)動(dòng)，幫助其實(shí)現(xiàn)更好地重塑。目前大腦可塑性的研究表明損傷大腦的恢復(fù)和重塑依賴于外界的活動(dòng)，活動(dòng)會(huì)在大腦中形成新的神經(jīng)連接，這就是大腦可塑性的表現(xiàn)。因此，患者運(yùn)動(dòng)功能的形成與大腦的結(jié)構(gòu)重塑是同時(shí)進(jìn)行的。Anat Baniel 指出，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意力是否集中、運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的節(jié)奏以及運(yùn)動(dòng)的體驗(yàn)與反饋等因素都會(huì)影響大腦功能重塑。這一觀點(diǎn)與目前運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)領(lǐng)域研究的觀點(diǎn)一致。雖然“以功能為導(dǎo)向”的訓(xùn)練方式也會(huì)促進(jìn)功能恢復(fù)，但是如果訓(xùn)練時(shí)只考慮功能實(shí)現(xiàn)，忽略了大腦重塑的條件和規(guī)律，會(huì)導(dǎo)致大腦恢復(fù)向著不良方向發(fā)展。例如，為了實(shí)現(xiàn)腦卒中患者的步行功能，在早期患者無(wú)法良好控制一側(cè)無(wú)力的軀干和痙攣下肢的情況下，就為患者進(jìn)行步行訓(xùn)練。這樣的訓(xùn)練常導(dǎo)致患者大腦獲取到異常的軀干與下肢運(yùn)動(dòng)控制感覺(jué)，以及代償性的步行活動(dòng)，從而導(dǎo)致大腦中形成相應(yīng)的神經(jīng)連接。如果這樣的異常模式長(zhǎng)期被訓(xùn)練，大腦中相應(yīng)的神經(jīng)連接不斷得到強(qiáng)化，將使患者大腦逐漸失去發(fā)展出正確運(yùn)動(dòng)控制模式的機(jī)會(huì)。從這樣的觀點(diǎn)來(lái)看，以實(shí)現(xiàn)功能為目標(biāo)的訓(xùn)練常常會(huì)引起代償和強(qiáng)化異常模式，因此并非促進(jìn)大腦和功能恢復(fù)的最佳方案。而ABM 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)上述情況的訓(xùn)練重點(diǎn)是盡可能為患者大腦提供軀干控制的正確感覺(jué)以及下肢在非痙攣狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)。ABM 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法指導(dǎo)患者使用正確的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)輸入，開(kāi)啟大腦形成正確運(yùn)動(dòng)控制的過(guò)程，盡可能幫助大腦向著“正確”的方向重塑，從而形成良好的活動(dòng)和功能。

在幫助大腦良好的重塑理念指引下，ABM 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法的治療主要有以下與常規(guī)功能訓(xùn)練不同的關(guān)鍵點(diǎn)：（1）康復(fù)訓(xùn)練以建立和輸入正確的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)為主。（2）在訓(xùn)練中盡可能避免患者出現(xiàn)肌緊張以及代償?shù)倪\(yùn)動(dòng)模式。（3）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式輕柔、緩慢，使患者注意力集中在運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)中。（4）訓(xùn)練內(nèi)容包括活動(dòng)范圍較小的單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)組合運(yùn)動(dòng)，不斷提升和完善大腦運(yùn)動(dòng)控制的質(zhì)量。（5）相對(duì)復(fù)雜的功能性訓(xùn)練應(yīng)在運(yùn)動(dòng)控制達(dá)到相應(yīng)水平后開(kāi)始。

本研究中，觀察組患者經(jīng)ABM 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)后，在FMA、10MWT、BBS 3 項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)中較常規(guī)康復(fù)治療的對(duì)照組均改善更明顯，說(shuō)明ABM 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法在腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、步行及平衡功能改善方面均有集成、高效、綜合的優(yōu)勢(shì)。而MBI反應(yīng)的日常生活活動(dòng)能力，在2 組患者的組間比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于治療周期、環(huán)境等限制，暫不能反應(yīng)ABM 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于腦卒中患者活動(dòng)和參與能力的改善是否有更好地幫助。

本研究的不足之處在于，ABM 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法在我國(guó)尚處引進(jìn)學(xué)習(xí)的初級(jí)應(yīng)用階段，無(wú)較可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，研究設(shè)計(jì)僅參考臨床應(yīng)用進(jìn)行粗淺的療效對(duì)比。由于干預(yù)時(shí)間及新冠肺炎疫情的影響，此次研究納入的樣本量不足，且未對(duì)患者進(jìn)行不同年齡、腦卒中類型和病程等分層比較及隨訪，同時(shí)評(píng)估工具的針對(duì)性不夠全面，因此尚不能為ABM 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法的具體優(yōu)勢(shì)及長(zhǎng)期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。未來(lái)仍待相關(guān)康復(fù)從業(yè)者，在臨床工作中嘗試應(yīng)用，并通過(guò)多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究的進(jìn)一步實(shí)施，為ABM 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域中的應(yīng)用及相關(guān)研究提供參考。