個體化5E康復管理模式在老年患者關節(jié)置換術(shù)后康復中的應用

樊丹，莊煥雄，符玉榮

海南省東方市人民醫(yī)院骨科，海南東方572600

老年人是諸多骨關節(jié)疾病如股骨頭壞死、骨關節(jié)炎及骨折的好發(fā)人群，80 歲以上人群接受關節(jié)置換術(shù)的比例為5～10%[1-2]。由于老年患者多半合并慢性基礎疾病，骨量丟失造成骨質(zhì)疏松，自主活動能力降低，以及反應減退，視力聽力下降，使得其手術(shù)應激更強烈、術(shù)后恢復緩慢且易出現(xiàn)并發(fā)癥，如何提升老年患者關節(jié)置換術(shù)后康復效果一直是康復醫(yī)學科研究的熱點問題[3-4]。5E康復模式是通過鼓勵（encouragement）、教育（education）、運動（exercise）、工作（employment）和評估（evaluation）五個步驟幫助患者樹立良好的心態(tài)，掌握正確的康復知識與技巧，并且通過回溯不斷改進康復計劃從而促進康復的綜合管理模式[5-6]，在本研究中，我們擬探討個體化5E 康復管理模式對于促進老年關節(jié)置換術(shù)后康復的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年01月—2019年12月在海南省東方市人民醫(yī)院骨科住院治療的患者96 例，采用隨機數(shù)字表法分為2 組，每組48 例。對照組髖關節(jié)置換術(shù)32 例，膝關節(jié)置換術(shù)16 例，男性29 例，女性19 例，年齡6l～83 歲，平均(68.7±7.3) 歲，平均BMI (24.5±2.1) kg/m2，其中股骨頭壞死25 例，骨折12 例，骨關節(jié)炎11 例。觀察組髖關節(jié)置換術(shù)30例，膝關節(jié)置換術(shù)18 例，男性25 例，女性23 例，年齡64～78 歲，平均(70.3±6.5)歲，平均BMI (24.8±3.2)kg/m2，其中股骨頭壞死28 例，骨折10 例，骨關節(jié)炎10 例。2 組患者年齡、性別比例、病因及手術(shù)類型未見顯著差異，結(jié)果具有可比性（P>0.05）。所有患者簽署知情同意書并報院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準（1）患者入院后行擇期單側(cè)膝關節(jié)置換或髖關節(jié)置換術(shù)；（2）手術(shù)成功無明顯術(shù)后并發(fā)癥；（3）意識清醒能主動配合研究；（4）年齡≥60歲；（5）配合研究且依從性好。符合上述全部選項者納入本研究。排除標準：（1）既往有關節(jié)創(chuàng)傷或手術(shù)史；（2）伴有神經(jīng)肌肉疾病以致癱瘓或活動受限者；（3）不能耐受康復訓練或交流障礙患者；（4）疾病嚴重內(nèi)外科疾病如器官功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病、嚴重骨質(zhì)疏松等；（5）肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）；（6）惡性腫瘤患者。符合上述任意1 選項者不納入本研究。

1.3 治療方法 對照組接受常規(guī)關節(jié)置換術(shù)后康復治療并進行健康宣教，觀察組在此基礎上采用個體化5E康復管理模式，包括鼓勵、教育、運動、工作及評估。

1.3.1 鼓勵 每月進行一次電話隨訪，鼓勵患者樹立起康復信心，強化其康復決心并克服對年齡或身體機能衰退的恐懼。同時鼓勵患者家屬，使其不斷給與患者家庭支持及精神鼓勵，并且敦促患者做好相關康復訓練，建立患者微信群，查看患者之間的康復經(jīng)驗對話及疑惑，及時糾正不正確的認知及行為。每月舉辦1次康復知識講座暨病友交流會，促進患者之間的溝通及經(jīng)驗交流，互相傳授康復經(jīng)驗并給與彼此鼓勵。

1.3.2 教育 結(jié)合宣傳手冊及動畫影視，向患者宣教術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不適及并發(fā)癥，并使其學會正確識別正常的術(shù)后應激反應及并發(fā)癥的早期征象并且采取適當?shù)拇胧└纳菩g(shù)后不適及避免并發(fā)癥的發(fā)生，同時教育術(shù)后疼痛的發(fā)生與其心理狀態(tài)相關，可采用音樂療法、舒適的康復環(huán)境及家屬的陪伴安撫來緩解，另一方面，注意患肢位置的擺放，遵循合理的康復訓練計劃。必要時可采用冷敷、水療、推拿或鎮(zhèn)痛藥物減輕疼痛。

1.3.3 運動 按照循序漸進、量力而行但盡力而為的原則進行，手術(shù)當日在床上進行踝泵運動、股四頭肌和臀肌等長收縮，每天5 組，每組15 次；術(shù)后第1～2天嘗試將患肢抬離床面；術(shù)后第3 天在可協(xié)助患者下床站立；術(shù)后第3～7 天進行床邊屈髖45°屈膝練習，髖關節(jié)內(nèi)收至中立位并外展，每天2 組，每組10 次；術(shù)后1～2 周進行原地踏步練習，每天2 組，每組30次，靜蹲練習并且可借助助行器行走；術(shù)后2～8 周逐漸過渡到直腿抬高訓練，每天2 組，每組20 次，并過渡到獨立行走訓練。

1.3.4 工作 由于老年患者多數(shù)不再參與工作，其術(shù)后康復治療的首要目標是自理能力的提高，工作任務導向的治療是最有效的康復方案。上肢工作訓練不受手術(shù)影響應即刻開始，患者可在他人的協(xié)助下完成刷牙、洗臉、進食、梳頭等手部動作為主的工作。術(shù)后8 周以上進行髖周肌抗阻訓練：術(shù)側(cè)小腿上綁縛1 kg 沙袋，髖屈肌群(45～60°)、髖內(nèi)收肌群(至中立位)、髖外展肌群以及髖后伸肌群的活動訓練，每天2 組，每組每個方向15 次，持續(xù)至術(shù)后3 個月并逐漸恢復至正常步態(tài)及關節(jié)活動度，在關節(jié)活動度允許的范圍內(nèi)完成生活中力所能及的事情如穿鞋襪、上下樓梯直至簡單的家務。

1.4 觀察指標與方法 每周固定時間由醫(yī)護人員對患者進行電話隨訪了解患者康復情況及康復過程中遇到的問題反饋，并予以記錄匯總上報以及時予以解答和干預，并且告知患者復查時間及項目。在患者出院2 周及6 個月時囑患者來院系統(tǒng)評估作為研究觀測結(jié)果，包括疼痛評估、關節(jié)功能評估、生活質(zhì)量評估及認知行為評估4 個方面。

1.4.1 疼痛及焦慮評估 采用視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale，VAS）[7]來評估患者術(shù)后疼痛程度，其由0～10 分，0 分代表無疼痛，10 分代表劇烈疼痛。采用焦慮自評量表（Self-RatingAnxietyScale，SAS）[7]評估因疼痛引起的焦慮程度，其包括20 個項目，每個項目1～4 分，其中條目5、9、13、17、19 為反向計分，分數(shù)越高代表焦慮程度越重。

1.4.2 關節(jié)功能評估 使用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)功能評分（hospital for special kneesurgery score，HSS）評估患者膝關節(jié)功能，其包括6 個維度，使用Harris評分評估患者髖關節(jié)功能其包括7 個維度，HSS 評分及Harris 評分滿分均為100 分，分數(shù)越高患者關節(jié)功能越好[8]。

1.4.3 生活質(zhì)量評估 采用日常生活活動（Activity of Daily Living，ADL）評分及健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey,SF-36）評估患者術(shù)后生活質(zhì)量，ADL 評分包括10 個項目，SF-36 包括36個項目，ADL 評分及SF-36 總分均為100 分，得分越高，生活質(zhì)量越好[9]。

1.4.4 認知行為評估 使用《康復知識調(diào)查問卷》評估患者術(shù)后康復知識掌握情況，包括20 個不定項選擇題，涉及疾病基礎知識、治療和用藥、康復訓練常識和日常生活起居五個方面，每題錯答或不回答計0 分，漏答計為2 分，各項滿分均為20 分，總分100 分[10]。使用遵醫(yī)行為量表評估患者康復訓練情況，該量表包括康復訓練、生活方式和定期復查3 個方面，共27個項目，每個項目1～4 分，其中條目7、11、16、21、24、26 為反向計分。總分108 分，分數(shù)越高代表患者遵醫(yī)行為越好[11]。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗后使用獨立樣本t 檢驗比較2組間差異，方差不齊時使用t'檢驗比較2 組間差異。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者術(shù)后疼痛及焦慮程度比較 術(shù)后2 周后，2 組 VAS 評分及SAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后6 個月后，2 組VAS 評分及SAS 評分均小于同組術(shù)后出院2 周后（P<0.05），觀察組VAS評分及SAS 評分均小于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 2 組患者術(shù)后疼痛及焦慮程度比較

2.2 2 組患者術(shù)后關節(jié)功能比較 術(shù)后2 周時，2 組患者HSS 評分及 Harris 評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后6 個月時，2 組患者HSS評分及Harris評分均高于術(shù)后2 周時（P<0.05），觀察組HSS 評分及Harris 評分均高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 2 組患者術(shù)后關節(jié)功能比較

2.3 2 組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 術(shù)后2 周時，2 組患者 ADL 評分及 SF-36 評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后6 個月時，2 組患者ADL 評分及SF-36評分均高于術(shù)后2 周時（P<0.05），觀察組ADL 評分及SF-36 評分均高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 2 組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

2.4 2 組患者術(shù)后認知行為比較 術(shù)后2 周時，2 組患者康復知識問卷評分及遵醫(yī)行為評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后6 個月時，2 組患者康復知識問卷評分及遵醫(yī)行為評分均高于術(shù)后2 周時（P<0.05），觀察組康復知識問卷評分及遵醫(yī)行為評分均高于對照組（P<0.05）,見表4。

表4 2 組患者術(shù)后認知行為比較

3 討論

5E 康復管理模式已被應用于多種慢性疾病如慢性腎衰竭、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病[12-14]，其通過對患者進行系統(tǒng)全面的評估，制定出翔實、科學的個體化康復計劃，充分發(fā)揮患者的主觀能動性實現(xiàn)有效康復，但其在外科系統(tǒng)尤其是關節(jié)置換術(shù)后的應用仍十分有限。

我們的研究就5E 康復模式在老年患者關節(jié)置換術(shù)后康復中的應用進行了報道，老年人由于生理機能下降及術(shù)后疼痛影響康復訓練，導致其術(shù)后恢復緩慢[15]。我們的結(jié)果顯示，在術(shù)后6 個月時觀察組患者的疼痛評分低于照組，這在于5E 康復模式中的鼓勵方案有助于患者樹立起克服疼痛及不適的信念，教育方案則有助于其以良好的心態(tài)及科學的訓練緩解術(shù)后疼痛。此外，5E 康復模式在歸納總結(jié)前人研究結(jié)果及專家共識的基礎上對模式化的康復訓練計劃進行調(diào)整，以制定更為科學有效的康復訓練計劃[16],我們的結(jié)果顯示，觀察組比對照組在康復治療后有更好的關節(jié)功能狀態(tài),與先前報道的早期階段性康復干預及持續(xù)髖周肌抗阻訓練相比，在患者關節(jié)功能的改善方面的療效相當[15-16]。老年人多半已不需進行職業(yè)活動，但應鼓勵其積極參與家庭及社會工作，有助于提高其運動能力及生活質(zhì)量，并且在生理及心理上給予其滿足感，江尚燕等人報道了微信視頻隨訪可有效促進人工髖關節(jié)置換術(shù)后患者生活能力的恢復[11]，在本研究中，觀察組ADL 評分及SF-36 評分在術(shù)后6 個月時均高于對照組，可見5E 康復模式中對老年患者工作環(huán)節(jié)的重視有助于其術(shù)后自理能力的提升，恢復正常家庭及社會關系。最后，我們的結(jié)果顯示觀察組康復知識問卷評分及遵從醫(yī)囑的行為評分也優(yōu)于對照組，可見5E 康復模式能幫助老年人克服反應遲緩，視聽能力下降，缺乏有效溝通交流能力的缺陷，既往研究也報道了新媒體在關節(jié)手術(shù)后患者健康教育中的應用[10]，但該方法在老年人群體中較難得到推廣應用，與之相比，5E 康復模式由醫(yī)護人員主導，著力于激發(fā)患者的主觀能動性，更能取得老年患者的配合。

本研究尚存在的不足之處在于樣本量受到本中心患者規(guī)模限制而稍顯不足，有待進一步擴大樣本量驗證研究結(jié)論；此外，對5E 的評估主要采用量表及問卷等主觀性較強的方法，接下來的研究有待使用客觀評估手段如影像學及神經(jīng)電生理學指標進一步評估；最后，本研究僅系統(tǒng)性評估了患者術(shù)后2 周及6 個月的情況，有待進一步設置更遠期的預后觀察及更多時間節(jié)點以更全面分析患者康復水平。

綜上，個體化5E 康復管理模式可有效緩解患者術(shù)后疼痛，提高關節(jié)功能恢復，改善生活質(zhì)量及認知行為方式，有較好臨床應用前景。