老年患者血清25羥基維生素D水平與肌少癥相關(guān)性分析

許婷媛，徐賢華，張汝

中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房，四川成都610083

肌少癥是指隨著年齡增長(zhǎng)以肌力、肌量減少導(dǎo)致肌功能減退為特征的一種老年綜合征[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)人類(lèi)肌質(zhì)量50 歲以后以每年1%～2%的速度丟失，肌力以每年1.5%的速度下降，下降速度隨著年齡增長(zhǎng)將加快，80 歲以上的人群中患病率為11%～50%。老年患肌少癥后容易發(fā)生跌倒、失能、住院時(shí)間延長(zhǎng)及死亡率增加[2]。關(guān)于肌少癥的發(fā)生機(jī)制，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)低水平維生素D 與老年人肌纖維萎縮、肌力降低可能存在一定關(guān)系[3]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于老年肌少癥的流行病學(xué)資料及發(fā)生機(jī)制尚缺乏。本研究對(duì)我科142 例老年住院患者維生素D 水平與肌少癥發(fā)生情況進(jìn)行分析，了解兩者的相關(guān)性，為臨床治療提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月—2019年3月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院住院治療的142 例年齡大于65 歲老年患者，患者能自主下床活動(dòng)，認(rèn)知功能正常或僅有輕度認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：中度及以上認(rèn)知功能障礙，不能自主活動(dòng)，肝腎功能不全、腫瘤、肌肉疾病、甲狀腺功能異常，急性感染性疾病以及CRP≥10 mg/L。

1.2 分組與資料收集 現(xiàn)將患者分為肌少癥和非肌少癥2 組，收集2 組年齡、性別、BMI、甲狀旁腺激素、白蛋白、血清鈣、25（OH）D、NRS2002 數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析；再將所有患者按年齡段分為3 組（65～74歲、75～84 歲和≥85 歲），再按照25（OH）D 水平正常與否將患者分為A 組(≥50 nmol/L) 與B 組(<50 nmol/L) 2 個(gè)亞組。2 種分組方法基線資料包括對(duì)結(jié)果有影響的疾病種類(lèi)（胰島素抵抗、代謝綜合征、非酒精性脂肪肝、肌肉激素、慢性炎癥等）無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。所有患者均進(jìn)行BMI 測(cè)定，并于次日空腹抽取肘正中靜脈血標(biāo)本，測(cè)定患者白蛋白、血清鈣、25（OH）D、甲狀旁腺激素。使用NRS2002 對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。肌少癥標(biāo)準(zhǔn)參照亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia.AWGS) 制定標(biāo)準(zhǔn)[4]，使用Jamar 握力計(jì)測(cè)量患者慣用手握力，測(cè)量3 次，記錄最大值，握力男性<26 kg，女性<18 kg。6 分鐘步行試驗(yàn)：囑患者站在起點(diǎn)線上，計(jì)時(shí)開(kāi)始后以盡快的速度向前走6 分鐘計(jì)時(shí)結(jié)束，步速≤0.8 m/s。使用雙能X 線骨密度儀測(cè)量體質(zhì)成分，四肢骨骼肌量（Appendicular skeletal muscle mass,ASM）與身高平方的比值為相對(duì)骨骼肌質(zhì)量（Relative ASM,RASM），男性<7.0 kg/m2，女性<5.6 kg/m2。以上3 項(xiàng)均降低即診斷成立。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析和兩兩比較，2 組比較采用t 檢驗(yàn)；使用logistic 回歸分析方法分析肌少癥可能的危險(xiǎn)因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肌少癥病例分析 調(diào)查人群中共有63 名（44.4%）肌少癥患者，其中男性35 名，女性38 名；65～74 歲共有肌少癥患者13 名（27.91%），男性為7 名（16.28%），女性為6 名（13.96%）；75～84 歲共有肌少癥患者21 名（45.65%），男性為11 名（23.91%），女性為10 名（21.74%）；≥85 歲共有肌少癥患者29名（54.72%），男性為16 名（30.1%），女性為13 名（24.53%）。隨著年齡增長(zhǎng)，肌少癥患病率明顯增高。

2.2 肌少癥相關(guān)因素分析 2 組年齡、BMI、25（OH）D、NRS2002 存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)單因素分析結(jié)果，將年齡、BMI、25（OH）D、NRS2002指標(biāo)等可能與肌少癥相關(guān)的因素納入logistic回歸統(tǒng)計(jì)學(xué)方法中研究，發(fā)現(xiàn)年齡（OR=1.203，95%CI：1.105～1.562）、BMI（OR=2.754，95% CI：1.391～3.674）、25（OH）D（OR=4.251，95%CI：2.564～9.759）,NRS2002（OR=3.074，95%CI：1.976～7.714），均是肌少癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1和表2。

表1 肌少癥和非肌少癥混著相關(guān)指標(biāo)比較‘（±s）

表1 肌少癥和非肌少癥混著相關(guān)指標(biāo)比較‘（±s）

注：與肌少癥組比較，▲P<0.05

指標(biāo) 肌少癥組（ =63）非肌少癥組（ =79）年齡（歲）男/女（例）BMI（kg/m2）甲狀旁腺激素（pg/mL）Ca2+（mmol/L）25（OH）D（nmol/L）血清白蛋白（g/L）NRS2002（分）82.76±4.36 44/19 21.36±2.25 40.46±12.65 2.16±0.05 42.54±8.36 40.75±9.38 5.24±0.42 73.65±3.59▲54/25 26.75±3.65▲41.39±13.53 2.23±0.13 54.76±7.98▲44.57±8.97 3.57±0.64▲

表2 肌少癥與相關(guān)因素的logistic 回歸分析

2.3 基線資料及肌少癥相關(guān)指標(biāo)比較 根據(jù)年齡將患者分為3 組：65～74 歲年齡段43 例，75～84 歲年齡段46例，≥85 歲年齡段53 例。3 組BMI、甲狀旁腺激素、血清Ca 比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。隨著年齡的增長(zhǎng)血清25（OH）D、握力、RASM、步速隨之降低，肌少癥發(fā)生率升高，差異顯著（P<0.05）；同時(shí)NRS2002分值升高，其他2 組與65～74 歲組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血清白蛋白有下降趨勢(shì)，≥85歲組白蛋白最低（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 不同水平血清25（OH）D 組其肌少癥各項(xiàng)指標(biāo)比較 按照25（OH）D 水平正常與否將患者分為A 組(≥50nmol/L) 與B 組(<50nmol/L) 2 個(gè)亞組，結(jié)果示：（1）所有納入患者2 組比較，握力、步速、RASM、NRS2002，A 組均優(yōu)于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且A 組肌少癥發(fā)生率低。（2）65～74 歲年齡段各項(xiàng)指標(biāo)2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B 組肌少癥發(fā)生率高。（3）步速、握力在75～84 歲年齡段2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B 組肌少癥發(fā)生率更高。（4）握力、RASM 在≥85 歲年齡段2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B 組肌少癥發(fā)生率高達(dá)71.1%。見(jiàn)表4。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥發(fā)生與增齡有關(guān)。除了年齡因素，肌少癥的發(fā)生與運(yùn)動(dòng)缺乏，代謝綜合征，胰島素抵抗，慢性炎癥，肌肉生長(zhǎng)抑制素作用，非酒精性脂肪肝、維生素D 缺乏等有關(guān)[5]。本研究重點(diǎn)觀察維生素D 對(duì)老年肌少癥的影響。

表3 基線資料及肌少癥相關(guān)指標(biāo)比較

表4 25（OH）D《50nmol/L 組與25（OH）D≥50nmol/L 組肌少癥相關(guān)指標(biāo)比較

從本試驗(yàn)結(jié)果中得出，維生素D 水平隨著增齡而降低，肌少癥的三要素握力、肌量、步速均降低（P<0.05），同一年齡段維生素D 降低組，肌少癥發(fā)生率升高。以上結(jié)果認(rèn)為維生素D 的不足與肌少癥的發(fā)生存在相關(guān)性。近年來(lái)的研究[6]表明維生素D 在維護(hù)骨骼健康中起重要作用。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，維生素D 可以通過(guò)與肌纖維膜上維生素D 受體的結(jié)合、使骨骼肌II 型纖維數(shù)增多體積增大[7]。Remelli F 等[8]認(rèn)為增齡會(huì)導(dǎo)致維生素D 功能缺陷，出現(xiàn)維生素D受體表達(dá)下降及結(jié)合功能障礙，降低肌肉質(zhì)量影響骨骼肌平衡功能，導(dǎo)致肌力下降，活動(dòng)能力降低，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。維生素D 缺乏可作為肌少癥發(fā)生因素，獨(dú)立于代謝綜合征，糖尿病、胰島素抵抗等其他因素而存在[10]，因此認(rèn)為維生素D 不足是老年發(fā)生肌少癥的重要因素之一。老年人消化吸收功能下降、營(yíng)養(yǎng)不良、室外活動(dòng)減少等因素影響，此類(lèi)人群是維生素D 缺乏的高危人群[6]。白慧婧等[11]研究發(fā)現(xiàn)給25（OH）D 降低的老年人每日補(bǔ)充維生素D800 單位，48 周后患者肌肉量和握力都有明顯改善。

除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)老年肌少癥患者還常常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，隨著增齡，血清白蛋白水平降低，營(yíng)養(yǎng)狀況也隨之下降。營(yíng)養(yǎng)不良被認(rèn)為與肌少癥的發(fā)生機(jī)制相似[12]。王慧等[13]研究也得出社區(qū)肌少癥患者營(yíng)養(yǎng)不良可能是導(dǎo)致其發(fā)生的原因之一。故針對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)攝入足夠量的蛋白質(zhì)。肌少癥患者蛋白質(zhì)推薦量為1.0～1.5 g/ (kg·d），優(yōu)質(zhì)蛋白達(dá)到50%[14]。使用富含亮氨酸的優(yōu)質(zhì)蛋白可以更好的防止老年肌少癥的發(fā)生，亮氨酸的代謝產(chǎn)物-羥基- -甲基丁酸可減少蛋白質(zhì)的降解，增加其合成，通過(guò)增加肌肉細(xì)胞膽固醇合成而增加肌肉細(xì)胞穩(wěn)定性[15]。

老年住院患者往往營(yíng)養(yǎng)攝入不足，且長(zhǎng)期住院缺乏戶外運(yùn)動(dòng)、紫外線照射，是肌少癥的高危人群。通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)患者維生素D 明顯缺乏，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)狀況差，肌少癥的發(fā)生率逐漸遞增，故下一步治療計(jì)劃將根據(jù)患者具體情況給予加用維生素D，定期監(jiān)測(cè)25（OH）D 水平，并改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加蛋白質(zhì)攝入量。此外，要指導(dǎo)患者增加戶外鍛煉，以減少肌少癥的發(fā)生。