脊椎硬膜外麻醉聯合靜吸復合全身麻醉在老年腹腔鏡下全子宮切除術中的應用觀察

廉海光，李建，吳紅發，林聲英

海口市婦幼保健院麻醉科，海南海口570203

隨著醫學的不斷進步，微創手術快速發展，因其具有出血少、創傷小、恢復快的優點而在臨床廣泛應用[1-2]。腹腔鏡技術在婦科手術中的應用日益增多，但手術過程中產生的二氧化碳會聚集在腹腔內[3]，易形成氣腹，引發高碳酸血癥，出現強烈的應激反應，導致患者的心率加快、血壓升高[4-5]。全身麻醉會有鎮痛效果不佳，清醒時間過長等缺陷[6]。脊柱硬膜外麻醉具有起效快、鎮痛效果好等優點而廣泛應用[7]。本研究旨在評價不同的麻醉方法對老年腹腔鏡下全子宮切除術患者的恢復時間、激素水平和認知能力的影響，為臨床選擇適宜的麻醉方式提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2017年11月－2018年11月來海口市婦幼保健院行腹腔鏡下全子宮切術的老年患者108 例，隨機分為觀察組（n=54）和對照組（n=54）。觀察組年齡為61～77 歲，平均年齡為（68.2±8.7）歲；體質量為49～67kg，平均體質量為（57.9±6.6）kg；美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA) 分級[8]：32 例患者為Ⅰ級，22 例患者為Ⅱ級；手術時間為96～125 min，平均手術時間為（107.7±15.3）min。對照組年齡為60～78 歲，平均年齡為（67.9±9.0）歲；體質量為51～67 kg，平均體質量為（57.5±6.8）kg；ASA 分級：30 例患者為Ⅰ級，24 例患者為Ⅱ級；手術時間為98～122 min，平均手術時間為（106.9±16.2）min。2 組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；（2）無手術禁忌證；（3）了解此項研究，并簽署知情同意書。符合上述所有選項者納入本研究。排除標準：（1）凝血功能障礙或內分泌系統疾病患者；（2）嚴重心、肝、腎功能障礙患者；（3）神經系統疾病或認知功能障礙患者；（4）惡性腫瘤患者。具有上述任1 項者不納入本研究。

1.3 麻醉方法 術前所有患者均需禁食禁水8 h，給予常規基礎護理和術前準備。（1）對照組給予靜吸復合全身麻醉，具體方法為：面罩吸氧3 min 后進行誘導麻醉，根據體質量，同時靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字號：H20054172）、丙泊酚（Fresenius Kabi AB 生產，國藥準字號：J20080023）、咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字號：H10980025）、維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司生產，國藥準字號：H20063411），待熵指數（Stateentropy，SE）降至≤60，情況穩定后，連接麻醉機進行機械通氣。調整吸入氧流量為2 L/min，通氣頻率為14 次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓為35～40 mmHg。根據SE 的變化，調整維持麻醉的藥物劑量。（2）觀察組患者給予靜吸復合全身麻醉聯合脊椎硬膜外麻醉[9]。麻醉前30 min，先輸注300～500 mL 乳酸鈉林格液（哈爾濱三精艾富西藥業有限公司生產，國藥準字號：H20063423），指導患者左側臥位進行脊椎硬膜外麻醉，穿刺成功后，于蛛網膜下腔注射布比卡因（西南藥業股份有限公司生產，國藥準字號：50020012），待麻醉2h 后，經硬膜外腔給予5.0 mL 羅呱卡因（宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字號：H20103552）。麻醉效果穩定后，聯合靜吸復合全身麻醉，方式與觀察組一致。

1.4 觀察指標與方法（1）由護士記錄患者從手術結束之時到術后自主呼吸恢復時間、拔管時間、呼之睜眼時間和定向力恢復時間；（2）分別在患者進入手術室后（T0）、氣腹完成時（T1）、氣腹10 min 以后（T2）、手術牽拉子宮時（T3）、喉罩拔出時（T4）、喉罩拔出10 min 后（T5）收集橈動脈血，以3000 r/min 離心處理10 min，分離血清，按照酶聯免疫試劑盒（博耀公司生產，貨號：BH1674）說明書，采用酶聯免疫吸附法（先向含有兒茶酚胺抗體的孔內加入標準品，待溫育、洗滌后加入底物A、B）檢測患者兒茶酚胺類激素（腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺）的水平[3]。（3）采用簡易精神狀態評價量表（MMSE）[6]從定向力、記憶力、注意力、回憶能力、語言能力方面，評價患者術前、術后6h 和24h 的認知能力。得分越高，表示患者的認知功能越好。

1.5 統計學分析 應用SPSS18.0 統計軟件進行數據處理。以均數±標準差（±s）表示計量資料，經正態性檢驗與方差齊性檢驗后，正態分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內比較用配對樣本t 檢驗；偏態分布的資料用秩和檢驗。以例數和百分率表示計數資料，采用檢驗。P<0.05 表示數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者術后恢復情況比較 觀察組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間、呼之睜眼時間、定向力恢復時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 2 組患者術后各項指標恢復時間比較結果（±s，min）

表1 2 組患者術后各項指標恢復時間比較結果（±s，min）

注：與對照組比較，*P<0.05

分組 自主呼吸恢復時間 拔管時間 呼之睜眼時間 定向力恢復時間觀察組( =54)對照組( =54)3.3±0.5*6.7±0.9 7.1±1.0*11.4±1.6 6.9±0.8*10.7±1.7 10.8±2.2*17.9±3.1

2.2 2 組患者不同時間兒茶酚胺類激素水平比較T0、T1、T2 時，2 組患者腎上腺素（見圖1）、去甲腎上腺素（見圖2）和多巴胺（見圖3）水平差異無統計學意義（P>0.05）。隨著時間的進展，觀察組患者腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺水平較穩定，而對照組患者腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺水平從T3時開始升高。T3、T4、T5 時，觀察組患者腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

圖1 2 組患者腎上腺素水平比較結果

圖2 2 組患者去甲腎上腺素水平比較結果

圖3 2 組患者多巴胺水平比較結果

2.3 2 組患者認知情況比較 術前2 組患者MMSE 評分差異無統計學意義（P>0.05）。術后2 組患者的MMSE 評分均明顯低于同組術前，但術后6 h 和24 h 觀察組患者MMSE 評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組患者術前和術后認知情況比較結果（±s,分）

表2 2 組患者術前和術后認知情況比較結果（±s,分）

注：與對照組比較，*P<0.05

分組 術前 術后6 h 術后24 h觀察組( =54)對照組( =54)30.6±4.4 31.2±4.7 22.5±3.6*16.2±1.9 27.1±4.0*19.2±2.5

3 討論

腹腔鏡手術是臨床常見的微創手術，由于手術過程中產生的二氧化碳聚集在腹腔內，二氧化碳氣腹會產生不同程度的應激反應[10-11]，導致循環內皮質醇、胰高血糖素水平升高，增強糖異生，抑制糖酵解，降低胰島素敏感度，導致患者出現應激性糖代謝障礙[12-13]。因此，選擇適宜的麻醉方式對手術的順利進行非常重要，臨床中常采用麻醉方式主要有靜吸復合全身麻醉[14]、硬膜麻醉[15]、氣管插管靜吸麻醉等。

大部分全子宮切除術患者會出現不同程度的應激反應，其中，體內兒茶酚胺水平是反映應激程度的重要指標。本研究中，聯合麻醉組患者腎上腺素、去甲腎上腺素以及多巴胺水平在T3、T4、T5 時段均顯著低于靜吸復合全身麻醉組患者。結果顯示，復合全麻會顯著抑制下丘腦、邊緣系統等對腦皮質的投射，未能阻滯手術刺激向中樞系統的傳導，興奮交感神經系統，導致兒茶酚胺分泌的增加；脊椎硬膜外麻醉聯合靜吸復合全身麻醉可有效阻滯脊神經，減輕刺激向中樞系統的傳導[16]。在麻醉效果上，聯合組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間、呼之睜眼時間、定向力恢復時間明顯短于對照組，說明聯合麻醉在麻醉效果方面具有明顯優勢。這主要是由于相比全身麻醉，脊椎硬膜外麻醉對呼吸中樞的抑制作用較小，同時能保留患者部分交感神經功能，降低了氣道壓，且患者的內環境更趨于穩定。

術后認知功能障礙是指進行手術治療的患者由于麻醉藥物對神經組織的影響，導致患者在術后發生腦功能紊亂[17]。主要原因是由于麻醉藥物會阻滯神經元信號的傳遞，促進神經細胞凋亡，改變腦供氧和血流量[18]。因此，手術中若未能合理應用麻醉藥，會不同程度損傷患者神經組織，影響神經功能的恢復，導致患者發生不良情緒、神經紊亂、記憶力減退等癥狀，不利于患者術后恢復。本研究中，聯合麻醉組患者術后認知功能MMSE 評分顯著高于對照組。

綜上所述，本研究從老年患者入手，對于老年腹腔鏡全子宮切除術患者，靜吸復合全身麻醉聯合脊椎硬膜外麻醉的臨床效果顯著，兒茶酚胺類激素水平明顯降低，術后認知功能恢復較快，值得臨床推廣應用。但本研究中，樣本量較少，今后在進一步研究中需擴大樣本量。