精準(zhǔn)肋間神經(jīng)阻滯對老年肺手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果觀察

劉蕾，王東飛，梁效民，譚林，李飛，李論

1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，山東青島266003；2.青島市市立醫(yī)院（集團(tuán)）胸外科，山東青島266071

老年肺癌患者發(fā)病率逐年增高，2018年全國最新腫瘤登記顯示肺癌的發(fā)病率和死亡率均處于首位[1]。隨著CT 使用率增高，越來越多的早期肺癌患者被發(fā)現(xiàn)，Ia 期術(shù)后五年生存率可達(dá)90%以上；Moon 等[2]回顧性分析肺磨玻璃影(ground glass opacity,GGO)患者手術(shù)后5年無復(fù)發(fā)生存率為100%；對于早期肺癌患者2018年第二版NCCN 指南[3]推薦的治療方案仍是以手術(shù)為主的綜合治療。對于肺腫瘤的手術(shù)治療，術(shù)式從之前的開胸轉(zhuǎn)變到現(xiàn)在的胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)；操作孔也從最開始的3～4 孔到現(xiàn)在的純單孔。然而，肺術(shù)后患者仍存在中至重度的疼痛，因此老年患者肺術(shù)后如何有效鎮(zhèn)痛仍需要進(jìn)一步探索，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

Wildgaard 等[4]認(rèn)為直接損傷或間接損傷肋間神經(jīng)是開胸術(shù)后疼痛綜合征的主要原因。由于老年患者肺術(shù)后極易出現(xiàn)消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而導(dǎo)致并發(fā)癥增多，早期有效的鎮(zhèn)痛干預(yù)具有重要意義。肋間神經(jīng)阻滯管源于術(shù)中麻醉醫(yī)師超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯術(shù)，關(guān)于肋間神經(jīng)阻滯管精準(zhǔn)留置目前暫無相關(guān)研究[5]。既往沒有胸腔鏡時(shí)不能精準(zhǔn)留置肋間神經(jīng)阻滯管，即使留置肋間神經(jīng)阻滯管也會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如肋間或肋間肌外側(cè)肌肉血腫導(dǎo)致肺術(shù)后肋間神經(jīng)痛加重[6]，管路置入血管中引起危及生命的并發(fā)癥等[7]。胸腔鏡技術(shù)使得肋間神經(jīng)阻滯得到進(jìn)一步發(fā)展，但是胸腔鏡下精準(zhǔn)持續(xù)肋間神經(jīng)阻滯管留置在老年患者單孔胸腔鏡肺術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究還比較少，其研究沒有定論。我們單中心的前期研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡下單次肋間神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果可以達(dá)到拔出氣管插管后進(jìn)行關(guān)胸操作的效果。本試驗(yàn)主要是通過胸腔鏡下進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯管精準(zhǔn)持續(xù)留置，實(shí)現(xiàn)充分有效局部鎮(zhèn)痛，并判斷此操作的安全性，及其對全身止痛藥物的應(yīng)用、肺術(shù)后并發(fā)癥的等影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月1日—2019年9月27日在青島市市立醫(yī)院胸外科接受單孔胸腔鏡肺手術(shù)的老年患者60 例，男33 例，女27 例，年齡為60～82歲，平均年齡為（65.8±5.0）歲，ASA 為I～I(xiàn)I 級(jí)。60例老年患者按隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分成3 組：E 組、S 組和C 組（對照組），每組20 例。E 組中男11 例，女9 例；年齡為61～79 歲，平均年齡為（65.9±4.9）歲；ASA 為I～I(xiàn)I 級(jí)；S 組中男10 例，女10 例；年齡為60～81 歲，平均年齡為（65.7±4.8）歲；ASA 為I～I(xiàn)I級(jí)；C 組中男12 例，女8 例；年齡為63～82 歲，平均年齡為（66.0±5.1）歲；ASA 為I～I(xiàn)I 級(jí)。上述3 組各項(xiàng)數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均簽署了知情同意書，本研究獲得青島市市立醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批準(zhǔn)號(hào)為2020 臨審字第004 號(hào)）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：老年患者；CT 檢查患有肺疾??；具備手術(shù)指征；簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有糖尿病（血糖控制不平穩(wěn)）、冠心病（心功能II 級(jí)及以上）及高血壓III 級(jí)患者，長期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜以及嗜酒者，術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸者，不能正確理解VAS 疼痛評(píng)分者，胸膜粘連重，分離術(shù)后導(dǎo)致的壁層胸膜不完整者。

1.3 鎮(zhèn)痛方式E組采取胸腔鏡下留置肋間神經(jīng)阻滯管：手術(shù)結(jié)束前10 min 留置肋間神經(jīng)阻滯管，并給予0.375%羅哌卡因（山西普德89.4 mg）（20 mL）注入[8]，之后每隔6 h 同劑量同濃度注入。S 組采取術(shù)中單次給予肋間神經(jīng)阻滯：手術(shù)結(jié)束前10 min用0.375%羅哌卡因（20 mL）單次給予肋間神經(jīng)阻滯。C 組處理：手術(shù)結(jié)束前10 min 用20 mL 生理鹽水（山東齊都10 mL）給予肋間神經(jīng)阻滯。肺術(shù)后均給予相同藥物的鎮(zhèn)痛泵（PCIA）酒石酸布托啡諾（江蘇新晨1 mL:1 mg）及輔助鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布鈉（山東齊魯20 mg）。上述鎮(zhèn)痛后仍有術(shù)后疼痛（VAS 疼痛評(píng)分>4分），均給予嗎啡（東北沈陽1 mL:10 mg）鎮(zhèn)痛。

1.4 鎮(zhèn)痛操作 E 組患者在手術(shù)結(jié)束前10 min 留置肋間神經(jīng)阻滯管。留置方案：取1 根硬膜外穿刺針（浙江蘇嘉硬膜外麻醉包AS-E），從切口同一肋間在腋中線及腋后線之間為穿刺點(diǎn)，在胸腔鏡（KARL STORZENDOSKOPE N-90X0568-G）下穿刺針直至壁層胸膜外，向背側(cè)潛行至距脊柱5 cm 的位置，留置肋間神經(jīng)阻滯管，給予固定及0.375%羅哌卡因20 mL 注入。S 組及C 組同樣在胸腔鏡下分別用0.375%羅哌卡因及生理鹽水20 mL 給予單次肋間神經(jīng)阻滯。3 組都由相同的手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生完成上述操作。

1.5 觀察指標(biāo)與方法 記錄各組患者肺術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h、36 h 和48 h 的VAS 疼痛評(píng)分，肺術(shù)后48h 內(nèi)PCIA 按壓次數(shù)、嗎啡應(yīng)用、胸腔閉式引流管拔管時(shí)間以及肺術(shù)后惡心、嘔吐、便秘、頭暈等發(fā)生情況。

采取視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）[9]進(jìn)行疼痛評(píng)分，其主要操作步驟：在相同A4紙上畫一條10 cm 的橫線，橫線的起始端為0，表示無痛；終末端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一豎線“|”，表示疼痛程度，之后再用刻度尺計(jì)數(shù)。0 分：無痛；3 分以下：有輕微疼痛，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 24.0 軟件行統(tǒng)計(jì)分析。。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s）表示，是正態(tài)分布且方差齊則組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，則應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分率表示，組間比較采用檢驗(yàn)。P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組老年患者肺術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分比較 與C 組相較，E 組VAS 評(píng)分明顯降低（P<0.01）；S 組在1 h和6 h 時(shí)間點(diǎn)顯著降低（P<0.05），而在12 h～48 h 時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 3 組應(yīng)用嗎啡情況比較 與C 組比較，E 組嗎啡應(yīng)用量顯著減少（P <0.01），而S 組嗎啡應(yīng)用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表1 3 組VAS 疼痛評(píng)分比較（分）

表2 3 組老年患者肺術(shù)后應(yīng)用嗎啡情況比較（支）

2.3 3 組胸腔閉式引流管拔管時(shí)間比較 與C 組比較，E 組胸腔閉式引流管拔管時(shí)間明顯減少（P<0.05），而S 組胸腔閉式引流管拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 3 組患者肺術(shù)后胸腔閉式引流管拔管時(shí)間比較

2.4 3 組PCIA 按壓次數(shù)比較 與C 組比較，E 組PCIA按壓次數(shù)明顯減少（P<0.01），而S 組PCIA 按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 3 組老年患者PCIA 按壓次數(shù)比較

2.5 3 組老年患者肺術(shù)后并發(fā)癥 3 組均出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘及頭暈等。與C 組比較，E 組的惡心、嘔吐、便秘及及頭暈發(fā)生率明顯減少（P<0.05），而S組惡心、嘔吐、便秘及及頭暈發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 3 組肺術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘及頭暈情況比較[例（%）]

3 討論

近年來肺手術(shù)創(chuàng)傷越來越小，從以前開胸的后外側(cè)大切口（30cm 以上）到三到四孔的微創(chuàng)操作，然后到現(xiàn)在的純單孔胸腔鏡手術(shù)（觀察孔和操作孔為同一切口的微創(chuàng)技術(shù)）；年齡指征也隨之越來越寬，從之前的不超過70 到75 歲，到現(xiàn)在的只要心肺功能評(píng)估在可耐肺手術(shù)范圍內(nèi)即可行微創(chuàng)手術(shù)治療，也就是年齡并不是肺癌患者手術(shù)的絕對禁忌癥。隨著單孔胸腔鏡技術(shù)的成熟，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，麻醉對患者的創(chuàng)傷也隨之較少。但患者肺術(shù)后仍存在中至重度的疼痛，疼痛的原因主要來源于肋間神經(jīng)損傷[10-11]，純單孔胸腔鏡中的肋間神經(jīng)損傷主要原因是胸腔鏡及手術(shù)操作器械對肋間神經(jīng)的壓迫引起的急性創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重影響老年患者肺術(shù)后肺功能的恢復(fù)和胃腸神經(jīng)系統(tǒng)功能，甚至出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂，所以老年患者肺術(shù)后肋間神經(jīng)痛是我們亟待解決的問題。

胸外科手術(shù)常見的鎮(zhèn)痛方式有椎旁肋間神經(jīng)阻滯及硬膜外鎮(zhèn)痛，上述兩種鎮(zhèn)痛方式許多報(bào)道都肯定了其在胸科手術(shù)中作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的效果[12]，硬膜外鎮(zhèn)痛及椎旁肋間神經(jīng)阻滯優(yōu)點(diǎn)是組織范圍廣、鎮(zhèn)痛充分；但同時(shí)也有短板，就是在實(shí)際操作中仍面臨多種安全問題，如阻滯范圍、并發(fā)癥的發(fā)生等?13?，不能持續(xù)鎮(zhèn)痛，因此這兩種鎮(zhèn)痛方式仍有需要進(jìn)一步完善之處。

患者出現(xiàn)肺術(shù)后疼痛，一般會(huì)全身應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥（阿片類或非甾體類消炎藥NSAIDs），而老年患者肺術(shù)后疼痛，對其呼吸循環(huán)功能的影響較大，但全身應(yīng)用止痛藥后勢必會(huì)影響老年患者消化神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘及頭暈等癥狀[14]。同時(shí)應(yīng)用嗎啡等阿片類藥物鎮(zhèn)痛也會(huì)抑制呼吸，出現(xiàn)痰液潴留，本身老年患者肺術(shù)后容易出現(xiàn)咳痰困難，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸道感染，乃至危及患者生命。胸外科術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生會(huì)引起住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增多，抗生素使用時(shí)間延長及增大患者心理壓力等，嚴(yán)重者甚至引起患者死亡。減少全身用藥及充分有效的局部鎮(zhèn)痛，既能使老年患者肺術(shù)后減少肺功能影響，又能避免患者消化及神經(jīng)系統(tǒng)的全身癥狀。

本研究通過一個(gè)既能充分有效的局部鎮(zhèn)痛又能減少老年患者肺術(shù)后全身用藥而發(fā)生的消化及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的局麻方法，減少老年患者肺術(shù)后出現(xiàn)的內(nèi)環(huán)境紊亂。本研究發(fā)現(xiàn)精準(zhǔn)肋間神經(jīng)阻滯管留置的老年肺術(shù)后患者嗎啡應(yīng)用及PCIA 按壓次數(shù)明顯減少，胸腔閉式引流管拔管時(shí)間明顯提前，肺術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘及頭暈癥狀明顯減少，肺術(shù)后出現(xiàn)不可耐受疼痛患者極少出現(xiàn)（VAS 疼痛評(píng)分>4 分）；以上結(jié)論證實(shí)胸腔鏡下肋間神經(jīng)阻滯管精準(zhǔn)持續(xù)留置局部鎮(zhèn)痛是有可操作性或者可行性的。

肺術(shù)后老年患者是一個(gè)特殊群體，老年患者機(jī)體調(diào)節(jié)能力差，極易出現(xiàn)各系統(tǒng)的失衡或失代償，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。胸腔鏡下精準(zhǔn)持續(xù)留置肋間神經(jīng)阻滯管可以按時(shí)充分有效的局部鎮(zhèn)痛，這種鎮(zhèn)痛不僅對切口肋間神經(jīng)痛有益，同時(shí)對留置肋間神經(jīng)阻滯管上下各一個(gè)肋間的肋間神經(jīng)及胸壁壁層胸膜疼痛有益。留置肋間神經(jīng)阻滯管鎮(zhèn)痛的老年患者明顯減少全身用藥量，從而惡心、嘔吐、便秘及頭暈等癥狀明顯減少。羅哌卡因本身半衰期長且屬于局麻藥，不會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛或留有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。常見的不良反應(yīng)有低血壓及心動(dòng)過緩，多見于硬膜外麻醉，局部麻醉極少出現(xiàn)[15]。

本研究尚有不足之處，首先本研究屬于前瞻性研究，臨床反應(yīng)的評(píng)估可能不夠精確；其次影響老年患者肺術(shù)后疼痛的因素很多，擴(kuò)大影響因素的研究及分析；最后我們得到的結(jié)論仍需大樣本多中心的驗(yàn)證以減少誤差。

綜上，胸腔鏡下精準(zhǔn)持續(xù)肋間神經(jīng)阻滯管留置在控制老年患者單孔胸腔鏡肺術(shù)后可局部充分鎮(zhèn)痛、減少全身用藥量，避免老年患者肺術(shù)后消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)可以使胸腔閉式引流管拔管時(shí)間提前，充分體現(xiàn)了老年患者肺術(shù)后的加速康復(fù)以及舒適化醫(yī)療。