不同劑量右美托咪定復合瑞芬太尼用于老年食管胃底靜脈曲張破裂出血患者內鏡止血治療的效果觀察

常宇飛，牛少寧，王卉，馬剡芳

1.首都醫科大學附屬北京地壇醫院急診科，北京100015；2.首都醫科大學附屬北京地壇醫院麻醉科，北京100015

食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化失代償期最常見的并發癥[1]。目前，內鏡下靜脈曲張止血治療是臨床上重要的治療手段[2]。合適的鎮靜鎮痛方法對減少操作過程中患者不適感十分重要。研究發現，在食管胃底靜脈曲張出血患者的圍手術期，若不能給予有效干預，手術風險會加大，因此該類手術對于麻醉的要求較高。瑞芬太尼在胃腸腹部手術中應用廣泛，但其半衰期短，鎮痛維持時間短，患者易出現術后躁動及心血管不良事件[3]。丙泊酚等應用于全麻胃鏡如針對急性消化道出血患者，在沒有氣管插管保護的前提下容易出現嘔吐物窒息等危及生命[3]。近年來，隨著醫療水平的進步，作為高選擇性2 腎上腺素受體激動劑，右美托咪定在胃腸腹部手術患者的麻醉中開始廣泛使用，但其使用劑量尚未統一[3]。本研究旨在探討不同劑量右美托咪定復合瑞芬太尼用于老年食管胃底靜脈曲張出血患者內鏡止血中的效果，為其治療提供方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年1月首都醫科大學附屬北京地壇醫院收治的116 例老年食管胃底靜脈曲張出血患者為研究對象，按隨機數字表法分為低劑量組（n=58）和高劑量組（n=58）。低劑量組男性43 例，女性15 例；年齡為60～79 歲，平均年齡為（68.5±10.7）歲；體重為50～83kg，平均體重為（57.1±11.4）kg；出血時間為0.5～11 h，平均出血時間為（6.1±1.1）h；總膽紅素（TBiL）為19～32 mol/L，平均TBiL 為（22.6±4.2）mol/L。高劑量組男性45 例，女性13 例；年齡為61～82 歲，平均年齡為（68.7±9.2）歲；體重為49～84 kg，平均體重為（56.8±8.3）kg；出血時間為1～13 h，平均出血時間為（5.7±1.3）h；TBiL 為18～33 mol/L，平均TBiL 為（20.9±4.0）mol/L。2 組患者性別、年齡、體重、出血時間和TBiL等一般資料差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）無彌散性血管內凝血；（3）無麻醉藥物過敏史；（4）簽署知情同意書。具備以上全部標準的患者納入本研究。排除標準：（1）嚴重肝功能障礙（Child-Pugh C級以上的）患者；（2）合并嚴重急性心律失常、急性心功能衰竭、嚴重腎功能衰竭、慢性肺部疾病（以及哮喘、重癥肺炎）患者；（3）合并張口障礙以及嚴重口咽以及上消化道解剖結構異常不能完成內鏡下治療的患者；（4）合并新發腦梗塞、肝性腦病不能配合內鏡治療的患者；（5）ASA V 級以上、MAP<70 mmhg、HGB 小于5 g/dL 的患者；（6）有嚴重鎮靜或者麻醉藥物過敏或者其他嚴重麻醉風險患者；（7）門體分、斷流術后患者。具有上述任1 選項的患者不納入本研究。本研究有本院倫理學備案。

1.3 觀察指標與方法2 組患者內鏡手術前12 h禁止進食、飲水。低劑量組患者給予小劑量右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字號：H20183219）進行麻醉[4]，具體方法為：麻醉前10 min 預泵入0.4g/kg 的右美托咪定，10 min 后采取0.2g/ (kg·h)的右美托咪定聯合12g/ (kg·h) 的瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限公司生產，國藥準字號：H20030197）泵入進行麻醉維持，直至內鏡治療結束30 min。高劑量組給予大劑量右美托咪定進行麻醉，具體方法為：麻醉前10 min 預注射0.8g/kg的右美托咪定，10 min后采取0.4g/ (kg·h) 的右美托咪定聯合12g/ (kg·h)的瑞芬太尼進行麻醉維持，直至內鏡治療結束30 min。麻醉過程中觀察患者睫毛反射及ramsay 評分，待睫毛反射消失及ramsay 評分3～4 分時進行內鏡下組織膠注射止血治療。

1.4 觀察指標與方法（1）記錄患者的蘇醒時間和瑞芬太尼的用量；（2）采用全自動生化分析儀測定患者麻醉前與內鏡治療結束時血清總膽紅素（TBil）水平[5]；（3）采用放射免疫法[6]測定患者麻醉前（T0）、鎮靜深度合適內鏡置入前（T1）、內鏡治療5min 后（T2）、內鏡治療結束時（T3）及內鏡治療結束30 min后（T4）時血漿去甲腎上腺素（NE）及腎上腺素（E）水平；（4）觀察治療的不良反應發生情況，主要包括術中低氧血癥（SPO2<90%，持續≥30 s）、嗆咳、惡心、嘔吐和高血壓等。

1.5 統計學分析 采用SPSS18.0 統計軟件進行數據處理。以均數±標準差（±s）表示計量資料，經正態性檢驗與方差齊性檢驗后，正態分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內比較用配對樣本t 檢驗；偏態分布的數據用秩和檢驗。以例數和百分率表示計數資料，采用檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者蘇醒時間和瑞芬太尼用量比較 2 組患者蘇醒時間和瑞芬太尼用量差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 2 組患者蘇醒時間和瑞芬太尼用量比較

2.2 2 組患者麻醉前與內鏡治療結束時血清TBil 水平比較 麻醉前，2 組患者TBil 水平差異無統計學意義（P>0.05）；內鏡治療后，2 組患者TBil 水平均升高，且低劑量組患者TBil 水平顯著低于高劑量組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組患者麻醉前及內鏡治療后TBil 水平比較結果（±s，mol/L）

表3 2 組患者麻醉前及內鏡治療后TBil 水平比較結果（±s，mol/L）

注：與同組麻醉前比較，△P<0.05；與高劑量組內鏡治療后比較，▲P<0.05

組別 麻醉前 內鏡治療后低劑量組( =58)高劑量組( =58)22.4±3.1 21.9±3.4 24.6±3.7△▲28.5±4.2△

2.3 2 組患者不同時間血漿內NE 及E 水平比較 2 組患者T1～4 各時間點NE 和E 水平均顯著低于同組T0時；2 組患者T0 時NE 和E 水平差異無統計學意義（P>0.05）；低劑量組患者T1～4 時間點NE 和E 水平均顯著高于高劑量組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4和表5。

2.5 2 組患者不良反應發生比較 低劑量組患者中有2例發生惡心嘔吐、1 例發生低氧血癥，不良反應發生率為5.17%；高劑量組患者中有3 例發生惡心嘔吐、3 例發生低氧血癥、4 例發生心動過緩，不良反應發生率為17.24%。低劑量組患者不良反應發生率顯著低于高劑量組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

老年患者由于自身耐受力較差，且多合并其他基礎疾病，對缺氧和麻醉的耐受性減弱，故手術過程中更易出現脫水、電解質紊亂、心律失常、血壓變化、嘔吐物窒息等不良反應，故選擇適宜的麻醉方式對老年手術患者尤為重要[7]。采用內鏡治療食管胃底曲張出血的患者常感到不適和難受，進一步提高了患者術中出血加重的風險，易造成患者對于內鏡下止血治療的恐懼；且麻醉師管理的氣道在操作中又易被內鏡干擾[8-9]。因此，尋找一種安全有效的麻醉方式，對改善患者預后增加患者舒適性以及醫患雙方滿意度有重要的作用。

右美托咪定是一種新型的選擇性2 腎上腺素受體激動劑[10]，能選擇性激活腦干藍斑核2 受體，抑制交感點活動，調節交感神經，抑制去甲腎上腺素的釋放，進而降低血漿中兒茶酚胺水平，抑制神經興奮，達到良好的遺忘、鎮靜、催眠作用[11]。本研究探討不同劑量右美托咪定復合瑞芬太尼的麻醉效果，結果顯示2 組患者蘇醒時間、瑞芬太尼用量均無顯著差異，說明高、低劑量的右美托咪定復合瑞芬太尼對于內鏡治療老年食管胃底曲張出血患者的麻醉效果均較滿意；但低劑量右美托咪定組患者內鏡治療結束時血漿TBil水平明顯低于高劑量組，可能是右美托咪定的體內清除與肝臟密切相關，加大用量會增加肝臟負擔，而小劑量代謝對肝功能影響相對較小[12]。

表4 2 組患者NE 水平比較（±s，pg/mL）

表4 2 組患者NE 水平比較（±s，pg/mL）

注：與高劑量組同時間點比較，▲P<0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4低劑量組( =58)高劑量組( =58)1241.5±163.8 1256.3±176.9 1199.4±145.7▲1126.1±160.5 1140.5±133.8▲1096.7±129.4 1108.3±126.4▲1061.6±131.1 1074.5±118.7▲1003.4±123.4

表5 2 組患者E 水平比較（±s，pg/mL）

表5 2 組患者E 水平比較（±s，pg/mL）

注：與高劑量組同時間點比較，▲P<0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4低劑量組( =58)高劑量組( =58)160.5±18.4 161.6±19.2 158.3±15.4▲148.7±17.2 154.6±16.5▲143.2±14.9 148.7±15.1▲136.5±14.3 139.7±14.5▲128.5±13.2

手術的應激反應會導致患者體內兒茶酚胺激素的大量分泌，最終到NE、E 水平的升高，NE 促進血管的收縮，E 作用于心肌，可增加心率，促進心肌收縮。本研究中，2 組患者T1～4 各時間點NE、E 水平均顯著低于T0 時；低劑量組患者T1～4 時間點NE、E 水平均顯著高于高劑量組，差異均有統計學意義（P<0.05）。低劑量組不良反應發生率顯著低于高劑量組。該結果說明不同劑量的右美托咪定均可一定程度上預防手術導致的應激反應，雖然高劑量抑制效果更好，但不良反應多，故臨床在應用

綜上所述，在內鏡治療老年食管胃底曲張出血患者的麻醉鎮痛鎮靜方案中，使用小劑量右美托咪定復合瑞芬太尼不僅麻醉效果較好，且可有效預防麻醉導致的應激反應，降低不良反應的發生率，比高劑量右美托咪定更安全，值得臨床應用。但由于本研究是單中心研究，后期仍需通過多中心和大樣本來進一步研究來驗證右美托咪定的使用劑量。