老年精神分裂患者無抽搐電休克治療中運(yùn)用丙泊酚復(fù)合依托咪酯進(jìn)行全麻誘導(dǎo)的安全性分析

金紅，江春燕，周玨

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海201108

無抽搐電休克治療（MECT）是指利用一定量的電流刺激大腦，通過麻醉藥物使患者喪失意識，從而達(dá)到無抽搐發(fā)作治療精神分裂癥[1]。目前，在臨床上進(jìn)行MECT 治療時(shí)多以單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚或依托咪酯進(jìn)行全身麻醉為主。但單一應(yīng)用丙泊酚可抑制腦電發(fā)作，對MECT 治療的療效造成影響；而依托咪酯無法抑制MECT 治療時(shí)的心血管系統(tǒng)反應(yīng)，安全性差[2]。因此，如何進(jìn)行有效的麻醉，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，提高M(jìn)ECT 治療的安全性已成為臨床麻醉醫(yī)師的重點(diǎn)話題。近年來，多項(xiàng)研究報(bào)道[3-4]丙泊酚復(fù)合依托咪酯進(jìn)行全麻誘導(dǎo)能彌補(bǔ)單一應(yīng)用的缺點(diǎn)，并保證MECT 治療的安全性和有效性。鑒于此，本文將進(jìn)一步探討老年精神分裂患者M(jìn)ECT 治療中運(yùn)用丙泊酚復(fù)合依托咪酯進(jìn)行全麻誘導(dǎo)的安全性，以及對認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年6月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心住院部就診收治的96 例需行MECT 的老年精神分裂患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分別設(shè)為A、B 和C3 組，每組各32例。A 組男性19 例，女性13 例，年齡60～85 歲，平均年齡（66.7±2.3）歲，病程8 個月～10年，平均病程（4.25±1.67）年；B 組男性18 例，女性14 例，年齡61～84 歲，平均年齡（67.0±3.0）歲，病程7 個月～10年，平均病程（4.67±1.82）年；C 組男20 例，女12 例，年齡60～84 歲，平均年齡（66.3±2.7）歲，病程6 個月～10年，平均病程（4.94±1.80）年。3 組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3 組患者對本次研究均知曉，并簽訂知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合第10 版《國際疾病分類》[5]（ICD-10）有關(guān)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均符合美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級I～Ⅱ級；（3）治療前心功能、血壓、血糖等指標(biāo)均在相對正常范圍內(nèi)；（4）明確有行MECT 的指征。符合上述全部選項(xiàng)者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎等器臟不全者；（2）患有膽堿酯酶缺乏癥者；（3）患有腦器質(zhì)性疾病者；（4）入組前服用抗精神病藥物者；（5）無法正常溝通者。符合上述任1 選項(xiàng)者不納入本研究。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，患者均知情且簽署同意書。

1.2 治療方法 所有患者在麻醉前禁止飲食6 h，無術(shù)前用藥。選取平臥位，低流量吸氧，監(jiān)測心電圖、血壓、心率等，開放靜脈通道，靜脈注射阿托品（廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020383，藥品規(guī)格：1 mL：1 mg×10 支）0.5 mg。A 組：靜脈推注丙泊酚（廠家：西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20mL:0.2g×5 支）2.0 mg/kg；B組：靜脈推注依托咪酯（廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，藥品規(guī)格：10 mL：20 mg）0.3 mg/kg；C 組：靜脈推注丙泊酚1.0 mg/kg和依托咪酯0.15 mg/kg。當(dāng)患者出現(xiàn)睫毛反射遲鈍、呼吸間隔漸漸變慢時(shí)給與面罩加壓給氧，并給與琥珀膽堿。待腱反射消失、肌肉松弛后行MECT，MECT治療每日1 次，連續(xù)治療6 d 為一療程。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 血壓、心率和血糖比較 觀察并記錄3 組患者麻醉前、麻醉誘導(dǎo)后即刻、MECT 后即刻和5 min 的血壓（SBP、DBP）、心率（HR）、血糖變化情況。

1.3.2 觀察記錄 觀察并記錄3 組患者每分鐘呼吸抑制次數(shù)、腦電癲癇波運(yùn)動發(fā)作時(shí)間（20～70 s 為效果良好，<20 s 療效差，>70 s 對認(rèn)知損害會造成影響）、蘇醒時(shí)間。

1.3.3 認(rèn)知功能 治療前及完成一療程治療后采用韋氏成人智力量表（WAIS-RC）[6]評價(jià)3 組患者認(rèn)知功能，主要包括操作、語言等智商，分?jǐn)?shù)與患者認(rèn)知功能呈正相關(guān)性。

1.3.4 不良反應(yīng) 觀察3 組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，如注射痛、躁動、肌肉震顫、大小便失禁等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。所有變量進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同時(shí)間段的血壓、心率、血糖等指標(biāo)采用重復(fù)測量的方差分析，組件比較采用S-N-K 兩兩比較方法，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓和心率比較 3 組患者麻醉前即刻和麻醉誘導(dǎo)后即刻SBP、DBP、HR、血糖組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），3 組患者M(jìn)ECT 后即刻和MECT后5 min SBP、DBP、HR、血糖組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中A 組與C 組不同時(shí)間段SBP、DBP、HR、血糖組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B 組MECT 后即刻和MECT 后5min SBP、DBP、血糖高于麻醉前即刻和麻醉誘導(dǎo)后即刻，HR快于麻醉前即刻和麻醉誘導(dǎo)后即刻，且B 組MECT后即刻和MECT 后5 min SBP、DBP、血糖高于A組和C 組，HR 快于A 組和C 組（P<0.05）。見表1。

2.2 抑制次數(shù)、腦電癲癇波運(yùn)動發(fā)作時(shí)間、蘇醒時(shí)間、琥珀膽堿用量 3 組患者的抑制次數(shù)、腦電癲癇波運(yùn)動發(fā)作時(shí)間、蘇醒時(shí)間、琥珀膽堿用量組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C 組抑制指數(shù)高于A 組和B 組（P<0.05），A 組腦電癲癇波運(yùn)動發(fā)作時(shí)間低于B 組和C 組（P<0.05），B 組蘇醒時(shí)間短于A 組和C 組、琥珀膽堿用量少于A 組和C 組（P<0.05）。見表2。

2.3 認(rèn)知功能比較 3 組患者治療前WAIS-RC 評分的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后3 組患者治療前WAIS-RC 評分高于治療前，且C 組高于A 組和B 組（P<0.05），B 組與C 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 3 組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B 組不良反應(yīng)總發(fā)生率高于A 組和C 組（P<0.05），A 組與C 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表1 3 組患者不同時(shí)間段血壓、心率比較（±s）

表1 3 組患者不同時(shí)間段血壓、心率比較（±s）

注：與A 組和C 組比較，△P<0.05；與同組麻醉前即刻比較，▲P<0.05

指標(biāo) 組別 麻醉前即刻 麻醉誘導(dǎo)后即刻 MECT 后即刻 MECT 后5 min SBP（mm/Hg）A 組（n=32）B 組（n=32）C 組（n=32）FP DBP（mm/Hg）A 組（n=32）B 組（n=32）C 組（n=32）FP HR（次/min）A 組（n=32）B 組（n=32）C 組（n=32）FP血糖（mmol/L）A 組（n=32）B 組（n=32）C 組（n=32）FP 134.36±15.33 133.34±15.97 132.64±15.55 0.100 0.907 84.45±7.45 85.78±7.71 84.90±7.34 0.260 0.771 78.64±10.45 79.84±11.05 77.67±10.80 0.330 0.716 4.91±0.47 4.84±0.51 4.89±0.53 0.160 0.849 128.35±18.10 129.34±19.64 127.34±18.31 0.090 0.913 85.21±8.05 86.67±8.47 85.04±8.14 0.380 0.695 80.01±11.64 81.45±10.89 80.43±10.31 0.150 0.864 4.76±0.50 4.89±0.49 4.85±0.51 0.570 0.569 130.16±16.33 172.64±18.16△▲131.50±16.66 64.050＜0.001 86.34±7.90 102.34±8.37△▲87.07±8.14 39.430<0.001 83.50±10.94 120.31±13.67△▲82.31±11.64 101.360<0.001 5.01±0.48 5.64±0.47△▲5.08±0.50 16.320<0.001 132.52±17.62 147.67±18.33△▲132.59±16.33 6.720<0.01 85.64±8.33 97.34±8.67△▲85.79±7.96 20.800<0.001 78.34±10.67 117.34±12.67△▲78.70±10.57 127.230<0.001 5.07±0.52 7.10±0.64△▲5.10±0.47 144.240<0.001

表2 3 組患者的腦電癲癇波發(fā)作時(shí)間比較（±s）

表2 3 組患者的腦電癲癇波發(fā)作時(shí)間比較（±s）

注：與B 組比較，△P<0.05；與A 組和C 組比較，▲P<0.05

組別 抑制指數(shù)（%） 腦電癲癇波運(yùn)動發(fā)作時(shí)間（s）蘇醒時(shí)間（min）琥珀膽堿（mg/kg）A 組（n=32）B 組（n=32）C 組（n=32）FP 83.03±5.04 85.97±6.67 92.01±6.61△17.720<0.001 24.88±3.15△38.12±3.86 38.45±3.97 187.190<0.001 10.74±1.87 7.87±1.64▲10.80±1.76 29.000<0.001 1.18±0.09 1.09±0.10▲1.19±0.11 9.640<0.001

表3 3 組患者治療前后WAIS-RC 評分比較（±s）

表3 3 組患者治療前后WAIS-RC 評分比較（±s）

注：與同組治療前比較，△<0.05；與A 組和B 組比較，▲<0.05

組別 治療前 治療后A 組（ =32）B 組（ =32）C 組（ =32）images/BZ_108_257_693_283_717.pngimages/BZ_108_257_743_282_767.png84.01±11.03 86.33±12.04 85.24±11.74 0.320 0.727 112.05±11.47△108.45±10.55△117.64±10.47△▲5.840<0.01

表4 3 組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

MECT是目前臨床精神科治療精神疾病的電刺激物理療法，對患有精神分裂癥、抑郁癥等疾病的患者療效顯著，其原理是患者在無意識的狀態(tài)下通過一定量的電流刺激腦部，從而達(dá)到改善或控制癥狀的目的[7]。但在MECT 治療過程中瞬間電流刺激會導(dǎo)致患者全身交感神經(jīng)興奮，釋放大量兒茶酚胺類物質(zhì)，從而引起心動加速、血壓升高等；同時(shí)，還增加了既往心律不齊、高血壓、冠心病患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，精神分裂患者在MECT 治療中選擇合理的麻醉藥物至關(guān)重要。

丙泊酚和依托咪酯是臨床MECT 治療中常用的非巴比妥類靜脈全麻藥。丙泊酚的特點(diǎn)是半衰期短，能在體內(nèi)迅速分布和代謝，使循環(huán)功能受到一定程度的限制，通過興奮性傳遞抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而達(dá)到鎮(zhèn)靜作用。相關(guān)研究報(bào)道[9]，在MECT 治療過程中，丙泊酚在注射后40 s 患者可進(jìn)入睡眠狀態(tài)，起效快，易蘇醒，對患者術(shù)后早期認(rèn)知功能影響較小，其原因可能與S100B 蛋白、神經(jīng)元特異烯醇化酶低表達(dá)密切相關(guān)，然而丙泊酚對腦電發(fā)作具有抑制作用，從而影響臨床療效。依托咪酯通過拈抗7-氨基丁酸A 型受體作用從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，與丙泊酚均具有起效快、易蘇醒等特點(diǎn)，雖能有效延長腦癲癇波發(fā)作時(shí)間，但單獨(dú)應(yīng)用無明顯呼吸抑制作用，安全性較差。由于丙泊酚和依托咪酯藥理作用存在顯著差異，因此兩種不同藥品在臨床應(yīng)用中各有優(yōu)勢。劉新生等[10]研究發(fā)現(xiàn)，精神障礙患者M(jìn)ECT 治療應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合依托咪酯麻醉與單一藥物相比，安全性更高。因此，本研究將兩種麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)，進(jìn)一步分析其安全性。

本研究中，C 組聯(lián)合用藥，采用了依托咪酯、丙泊酚臨床應(yīng)用的一半劑量發(fā)現(xiàn)，減低劑量對患者的麻醉有效時(shí)間和療效無明顯影響，這與既往研究報(bào)道一致[11]。研究中結(jié)果顯示，B 組患者在MECT 即刻和MECT 后5 min 血壓較麻醉前、麻醉誘導(dǎo)后即刻升高，心率加快，而C 組聯(lián)合用藥中對MECT 治療時(shí)所引起的心血管反應(yīng)抑制作用良好，有效穩(wěn)定了患者的循環(huán)功能，這與賈玉萍等[12]研究結(jié)果相符合，該結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了依托咪酯聯(lián)合丙泊酚誘導(dǎo)麻醉用于老年患者安全有效，對血流動力學(xué)影響輕微。此外，本研究在賈玉萍等研究的基礎(chǔ)上還觀察了3 組患者的血糖變化情況，發(fā)現(xiàn)B 組單獨(dú)使用依托咪酯進(jìn)行全麻誘導(dǎo)時(shí)血糖升高，心血管反應(yīng)強(qiáng)烈，較A 組、C 組安全性差。同時(shí)，聯(lián)合用藥延長了腦電癲癇波運(yùn)動發(fā)作時(shí)間，提高了臨床療效。但老年人作為一個特殊群體，全身性生理功能降低，并存在合并其他疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，據(jù)統(tǒng)計(jì)，高達(dá)一半以上的老年人有心血管系統(tǒng)疾病，其呼吸功能隨著年齡的增長而減退[13]。因此，臨床針對老年人麻醉藥物選擇的選擇還應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，做到揚(yáng)長避短，制定最佳的麻醉方案。既往研究中較少比較治療時(shí)患者琥珀膽堿用量情況，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)琥珀膽堿用量與蘇醒時(shí)間密切相關(guān)，本研究為證實(shí)這一觀點(diǎn)將3 組患者蘇醒蘇醒時(shí)間、琥珀膽堿用量無差異，其結(jié)果證實(shí)上述觀點(diǎn)的正確性，提示聯(lián)合用藥對患者蘇醒時(shí)間及琥珀膽堿用量有一定的影響。MECT 治療能明顯改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能，但任何一種麻藥對認(rèn)知功能都會產(chǎn)生一定的影響。劉興建等[14]研究報(bào)道，在老年無痛胃腸鏡檢查中應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合依托咪酯麻醉可減輕患者認(rèn)知功能障礙，本研究中C組認(rèn)知功能（WAISRC）評分高于A 組和B 組，該結(jié)果與上述報(bào)道結(jié)果一致。另外，在MECT 治療中麻醉藥物引起的注射痛、惡心嘔吐、肌肉震顫等不良反應(yīng)值得臨床高度重視，本研究中發(fā)現(xiàn)依托咪酯組出現(xiàn)注射痛、惡心嘔吐、肌肉震顫等不良反應(yīng)總發(fā)生率多，而聯(lián)合用藥相對較少，該結(jié)果證實(shí)了劉新生等[10]研究觀點(diǎn)，說明聯(lián)合用藥在保證療效的同時(shí)采用藥物劑量減半的方法是積極有效的[15]。

綜上所述，老年精神分裂患者M(jìn)ECT 中運(yùn)用丙泊酚復(fù)合依托咪酯進(jìn)行全麻誘導(dǎo)能有效延長癲癇發(fā)作時(shí)間，降低治療麻醉風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)發(fā)生情況，安全性較高。但本研究存在樣本容量少、樣本來源單一、未比較不同時(shí)點(diǎn)心血管應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)等缺陷，未來還需更多的研究進(jìn)一步來驗(yàn)證此結(jié)論。