老年COPD合并呼吸衰竭患者血管外肺水指數及胸腔內血容積指數與預后的關系

曾靜，蔣勇，朱琳

1.四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科，四川成都610041；2.樂山市第二人民醫院呼吸內科，四川樂山614099；3.宜賓市敘州區人民醫院呼吸內科，四川宜賓646001

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD) 為呼吸系統常見慢性疾病，好發于老年人群，具有病程長、遷延不愈等特點，最終可發展為呼吸衰竭，危及患者生命[1]。COPD 合并呼吸衰竭時，患者換氣功能嚴重障礙，伴低氧血癥及高碳酸血癥，誘發臟器損傷。臨床研究也發現，呼吸衰竭是引起COPD 患者死亡的主要原因[2]。因此，積極評估老年COPD 合并呼吸衰竭患者病情發展，并及時判斷其預后，以盡早予以干預措施，對改善患者預后有利。血管外肺水指數(extravascular lung water index,EVLWI)、胸腔內血容積指數(intrathoracic blood volume index,ITBVI) 均為脈搏指示連續心排血量監測技術(pulse indicator continuous cardiac output,PiCCO) 監測項目，既往常用于肺水腫定量檢測，目前也用于心肺損傷情況評估[3]。基于此，本研究回顧性分析四川大學華西醫院128 例COPD 合并呼吸衰竭老年患者臨床資料，以評估EVLWI和ITBVI在預測患者預后中的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月-2019年12月華西醫院128 例COPD 合并呼吸衰竭老年患者臨床資料。納入標準：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]中COPD 診斷標準及Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準；（2）動脈血氧分壓(arterial partial pressure of blood oxygen,PaO2) <60 mmHg、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2) >50 mmHg；（3）年齡≥60 歲；（4）行PiCCO 監測；（5）資料完整；（6）患者知情同意。符合上述全部選項者納入本研究。排除標準：（1）伴造血系統、免疫系統功能障礙；（2）合并心、肝、腎等重要器官功能不全；（3）伴惡性腫瘤、肺栓塞；（4）入院時意識障礙；（5）具有神經精神疾病史。本研究經我院道德倫理委員會批準，患者知情且簽署同意書。經比較，2 組患者的基本資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標與方法 患者入院后均給予平喘、化痰、抗感染及無創通氣治療，無創通氣采用雙水平氣道正壓通氣，呼吸機設置為自主呼吸，呼吸頻率12～16 次/min，吸氣相正壓12～18 cmH2O，呼氣相正壓3～8 cmH2O，治療過程中及時調整參數，使患者肢端末梢血氧飽和度≥92%。PiCCO 的動脈導管經股動脈放置，并經鎖骨下靜脈放置深靜脈導管，連接監護儀，監測治療期間EVLWI、ITBVI、氧合指數、pH 值、心排血指數(cardiac output index,CI)；并在治療前及治療1 d、3 d 后，采用心臟超聲檢測左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)，使用酶聯免疫吸附法（試劑由美國R&D 公司生產）檢測血清腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP) 水平。另根據患者入院28d內生存情況將其分為生存組及死亡組，分別評估其PiCCO 檢測指標變化情況。

1.3 統計學分析 應用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。以均數±標準差（±s）表示計量資料，經正態性檢驗與方差齊性檢驗后，正態分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內比較用配對樣本t 檢驗；偏態分布的計量資料用秩和檢驗。以例數和百分率表示計數資料，采用檢驗。采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）評估治療3 d 后EVLWI、ITBVI 對COPD 合并呼吸衰竭預后死亡的預測價值，計算曲線下面積（AUC）。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 COPD 合并呼吸衰竭不同預后患者基線資料比較128 例COPD合并呼吸衰竭老年患者入院28d內死亡31 例（24.22%），納入死亡組；生存97 例（75.78%），納入生存組；2 組性別、年齡、病程及合并癥等基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 2 組患者治療前后EVLWI、ITBVI、氧合指數、pH 值、CI 指數及LVEF 和BNP 水平比較生存組組內不同時間的EVLWI、ITBVI 及BNP 水平比較，均為治療前＞治療1d 后＞治療3 d 后（P<0.05），生存組組內不同時間的氧合指數、pH 值、CI 指數及LVEF比較，治療前＜治療1d 后＜治療3 d 后（P<0.05）；死亡組組內不同時間的ITBVI、氧合指數、pH 值、CI 指數及LVEF、BNP 水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；死亡組組內不同時間的EVLWI 比較，治療前＜治療1 d 后＜治療3 d 后（P<0.05）；且治療1 d、3 d 后，死亡組的EVLWI 及BNP 水平高于生存組（P<0.05），氧合指數、pH 值、CI 指數及LVEF 低于生存組（P<0.05）；2 組治療1 d 后ITBVI值差異無統計學意義（P>0.05），但死亡組治療3 d 后ITBVI 值顯著高于生存組（P<0.05）。見表2。

2.3 治療3 d 后EVLWI、ITBVI 對COPD 合并呼吸衰竭預后死亡的預測價值經ROC 曲線分析，發現治療3 d 后EVLWI、ITBVI 對COPD 合并呼吸衰竭預后死亡具有較高預測價值（P<0.05），其cut-off 值分別為9.85 mL/kg、1074.46 mL/m2。見表3和圖1。

表1 COPD 合并呼吸衰竭不同預后患者基線資料比較

3 討論

PiCCO 是一種新型血流動力學監測技術，其通過微創途徑，利用肺熱稀釋技術、脈搏波形輪廓分析技術，準確監測心排血量、心臟負荷及容量反應性的動態變化情況，而能及時反饋呼吸、循環系統相應變化情況[5]。其中EVLWI 反映肺泡內液+肺間質內液+細胞內液，可透過血管壁進入組織間隙，能反映肺毛細血管通透性，亦與肺損傷程度相關[6]。且EVLWI值不受胸腔內壓力及心肌順應性等參數影響，在治療過程中，若補液過多，循環負荷量增大，引起EVLWI升高，肺水腫發生風險升高，肺組織缺氧加劇，氧合下降，肺損傷程度也升高[7]。故EVLWI 波動情況還能指導臨床補液，對肺損傷診療有利。ITBVI 則反映肺內血容積+胸腔內氣體容積+胸腔內血容積，人體胸腔舒張能力有限，故上述3 部分容積相互影響、制約，并呈一定比例變化[8]。臨床研究也發現，ITBVI 在評估心臟前負荷中具有較高敏感性，也是反映有效循環血容量的可靠指標，能及時發現患者血容量負荷過重，可用于指導危重患者補液治療[9]。對此，本研究EVLWI、ITBVI 與COPD 合并呼吸衰竭老年患者預后的關系展開分析，以評估PiCCO 監測的應用價值，取得一定成果。

表3 治療3 d 后EVLWI、ITBVI 對COPD 合并呼吸衰竭預后死亡的預測價值

圖1 治療3 d 后EVLWI、ITBVI 預測COPD 合并呼吸衰竭預后死亡的ROC 曲線

本研究中，128 例COPD 合并呼吸衰竭老年患者入院28d 內死亡率為24.22%，與劉京鶴[10]等國內學者報道的26.38%相近。這也提示，我國COPD 合并呼吸衰竭患者治療預后情況較為嚴峻，應積極實施干預措施，降低患者死亡率。本研究結果還顯示，生存組患者在接受治療后心功能指標（CI、LVEF、BNP）及氧合指數、pH 值均較治療前好轉，而死亡組患者在接受治療后無明顯變化，提示預后生存患者經平喘、無創通氣等治療后心臟容量負荷減輕，心功能不全得到緩解，缺氧狀況也減輕，而預后死亡患者身體狀況經上述治療未得到有效改善。且生存組組內不同時間的EVLWI、ITBVI 比較，均為治療前＞治療1 d 后＞治療3 d 后；死亡組組內不同時間的EVLWI 比較則為治療前＜治療1 d 后＜治療3 d 后。說明，預后死亡患者及預后生存患者在治療期間心臟容量負荷朝著相反的兩個方向發展，預后不良患者在治療早期即可出現心臟容量負荷增加等狀況，使EVLWI、ITBVI未得到控制。推測該結果與以下原因有關：COPD 合并呼吸衰竭可誘發各臟器損傷，在誘發心力衰竭時，肺微血管靜脈壓力升高，阻礙淋巴引流，組織間隙及肺泡水腫加劇，肺微血管滲漏，EVLWI、ITBVI 升高，肺順應性隨之降低，肺功能進一步受損，使預后惡化[11]。且2 組治療1 d 后ITBVI 比較差異無統計學意義，死亡組患者在治療3 d 后ITBVI 高于生存組。這也說明，預后死亡患者在治療后心臟容量負荷、肺損傷情況均逐漸惡化，并在治療3 d 后與預后生存患者出現顯著差異。因此，本研究也以治療3 d 時間點，評估此時EVLWI、ITBVI 對患者預后死亡的預測價值。

本研究結果顯示，治療3 d 后EVLWI、ITBVI對COPD 合并呼吸衰竭預后死亡具有較高預測價值，其cut-off 值分別為9.85 mL/kg、1074.46 mL/m2。提示，在治療3 d 時，EVLWI、ITBVI 分別超過9.85 mL/kg、1074.46 mL/m2時，患者預后死亡風險極高。而EVLWI、ITBVI 正常參考范圍分別為3.0～7.0 mL/kg、800～1 000 mL/m2[12]。故本研究得出的EVLWI、ITBVI參考值也能輔助臨床篩選出預后不良高風險患者，對臨床診療具有指導意義。目前，EVLWI 預測COPD 合并呼吸衰竭預后的相關研究較少，左智等[13]發現，EVLWI 預測重癥急性呼吸窘迫綜合征不良預后的cut-off 值為10.0 mL/kg，與本研究中cut-off 值結果相近。也提示EVLWI 可能對呼吸系統危重癥疾病的預后均有一定預測價值。而ITBVI 常用于評估感染、創傷性休克患者預后狀況或作為體外循環圍術期監測指標，在COPD 合并呼吸衰竭相關疾病中的應用少見報道，潘傳亮[9]等經前瞻性研究發現，以850 mL/m2作為臨界值可指導體外循環術后治療，減少并發癥。提示，ITBVI 在呼吸系統疾病中的應用價值仍需進一步探索，本研究ITBVI 預測價值及其cutoff 值對老年COPD 合并呼吸衰竭臨床診療具有一定指導意義。但本研究樣本量有限，為保證結果的準確性，還需后續前瞻性研究的論證。

綜上所述，EVLWI、ITBVI 在預測COPD 合并呼吸衰竭老年患者預后中具有較高應用價值，臨床應積極開展PiCCO 監測項目，以及時對高危患者予以干預措施，改善患者預后。