胸腔內(nèi)置管注射不同劑量尿激酶引流治療老年膿胸的效果觀察

郭昌，顧振解，孫燕川，宋建民，盧瑞琦

1.保定市第一中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北保定071000；2.保定市第二醫(yī)院門診部，河北保定071000

胸膜腔內(nèi)存有膿液稱為膿胸，其多由胸膜腔內(nèi)肺部化膿性感染引起的膿性滲出液積聚胸腔所致，若不及時(shí)治療將發(fā)生咳嗽、咳膿痰、胸痛、乏力及呼吸受限等表現(xiàn)，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的身體健康及生活質(zhì)量[1]。對(duì)于老年患者而言，由于其心肺功能隨增齡而出現(xiàn)降低，免疫功能低下，患病風(fēng)險(xiǎn)增高[2]。另外，老年患者因體質(zhì)較差，臨床上多采用抗感染加肺部膿液引流聯(lián)合治療[3]。因此，當(dāng)感染經(jīng)采用抗生素控制后，如何選擇更合適的方式引流胸腔內(nèi)的膿液是治療膿胸的關(guān)鍵。目前，根據(jù)不同的方法可把引流分為常規(guī)置管引流、胸腔置管注入尿激酶引流和留置粗管引流等。胸腔置管因其操作的簡便性、安全性及損傷小等特點(diǎn)被廣泛使用，同時(shí)在此基礎(chǔ)上注入尿激酶，尿激酶作為纖溶酶原激活物,激活纖溶酶，進(jìn)一步降低積液黏稠性,促進(jìn)炎性滲出物的吸收[4]。但國內(nèi)對(duì)使用尿激酶劑量治療膿胸的研究尚無定論，因此選擇合適劑量的尿激酶從胸腔置管注入對(duì)膿胸的治療非常重要，可以減少并發(fā)癥，改善膿胸的預(yù)后，對(duì)提高患者生活質(zhì)量也具有重要作用。所以，本研究分別選取10萬單位與20 萬單位的尿激酶進(jìn)行經(jīng)胸腔內(nèi)置管注入引流治療老年膿胸，選取更優(yōu)的臨床療效的尿激酶劑量，為胸腔內(nèi)置管注射尿激酶引流治療老年膿胸提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月-2019年10月在保定市第一中心醫(yī)院住院治療的老年膿胸患者120 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=60）和對(duì)照組（n=60）。觀察組男性39 例，女性21 例，年齡62～84 歲，平均年齡（71.2±5.9）歲，病程1～32 d，平均病程（12.1±3.3）d；對(duì)照組男性37 例，女性23 例，年齡64～87 歲，平均年齡（72.3±6.3）歲，病程3～30 d，平均病程（11.1±3.1）d。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證批準(zhǔn)同意（DZMEC-KY-2019-156）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）影像學(xué)檢查確診為膿胸[5]：胸部CT 或B 彩超提示胸腔積液；（3）胸廓飽滿、活動(dòng)度降低，叩診胸腔積液積聚區(qū)呈濁音，聽診患側(cè)呼吸音減弱；（4）癥狀：患者有干咳、患側(cè)胸痛伴或不伴發(fā)熱、盜汗、乏力、納差、胸悶、氣促甚至心悸和呼吸困難等癥狀；（5）對(duì)本研究簽署知情同意書。符合上述全部選項(xiàng)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性、血性及其他肺系原因引起的胸腔積液；（2）合并心、肝、腎疾病或者功能不全者；（3）合并肺部其他器質(zhì)性疾病，如肺結(jié)核和惡性腫瘤等；（4）對(duì)尿激酶過敏者；（5）膿胸尿激酶明顯禁忌癥，如支氣管胸膜瘺；（6）患者及家屬拒絕本研究。具備上述任意1 項(xiàng)的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 2 組均采用相同的基礎(chǔ)治療方法，在此治療基礎(chǔ)上，觀察組采用20 萬單位尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：10 萬單位；批準(zhǔn)文號(hào)：H10920040）引流，對(duì)照組采用10 萬單位尿激酶引流，具體方法有[6]：（1）穿刺前,完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，無明顯穿刺引流禁忌后在B 超指引下對(duì)胸腔積液定位，在積液最多處定位為穿刺點(diǎn)。（2）在確保患者安全的情況下，在局麻下使用中心靜脈導(dǎo)管包行胸腔穿刺置管術(shù)，進(jìn)行胸液引流，若出現(xiàn)不適感時(shí)暫停引流。（3）每天胸腔置管注入尿激酶。觀察組20 萬單位尿激酶加0.9%NaCl 100 mL 稀釋，對(duì)照組10 萬單位尿激酶加0.9% NaCl 100 mL 稀釋，夾閉1 h 后開放引流，注射過程要無菌操作。（4）第1 次穿刺后對(duì)胸腔積液行病原菌檢測(cè)，采用相應(yīng)的抗生素治療。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）觀察住院期間胸腔積液總流量、引流時(shí)間、住院時(shí)間[7]。（2）記錄住院期間體溫恢復(fù)正常時(shí)間和胸水消失時(shí)間。（3）觀察住院時(shí)間、住院期間出血狀況和疼痛狀況。（4）觀察住院期間止痛藥服用情況，出現(xiàn)氣胸及脫管的情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料運(yùn)用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后胸腔積液總流量和引流時(shí)間比較 2組治療前胸腔積液總流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后胸腔積液總流量與同組治療前相比流量明顯減少（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組引流時(shí)間與對(duì)照組相比明顯減少（P<0.05）。見表1。

表1 2 組治療后胸腔積液總流量和引流時(shí)間比較（±s）

表1 2 組治療后胸腔積液總流量和引流時(shí)間比較（±s）

注：與同組治療前相比，▲P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

組別 胸腔積液總流量（mL）治療前 治療后引流時(shí)間（d）觀察組（ =60）對(duì)照組（ =60）1947.30±178.52 1987.72±198.45 1260.50±121.86▲1129.00±153.01▲8.20±1.87△10.60±2.87

2.2 治療后2 組體溫恢復(fù)正常時(shí)間和胸水消失時(shí)間比較 治療后觀察組體溫恢復(fù)正常時(shí)間和引流時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 2 組治療后體溫恢復(fù)正常時(shí)間和胸水消失時(shí)間比較（±s）

表2 2 組治療后體溫恢復(fù)正常時(shí)間和胸水消失時(shí)間比較（±s）

組別 體溫恢復(fù)正常時(shí)間（d） 胸水消失時(shí)間（d）觀察組（ =60）對(duì)照組（ =60）images/BZ_133_1308_2599_1331_2623.pngimages/BZ_133_1304_2649_1329_2673.png6.30±1.76 9.70±2.63-3.396 0.003 8.40±1.42 11.00±1.94-0.3407 0.003

2.3 治療后2 組住院時(shí)間、出血和疼痛比較 治療后觀察組住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P<0.05）；2 組患者出血率和疼痛率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 治療后2 組止痛藥服用、氣胸和脫管比較2 組止痛藥服用、氣胸和脫管百分率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

老年膿胸是老年呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。其多由肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核等感染遷延不愈累及胸腔后所帶來的各種細(xì)菌侵襲胸膜腔而引起的膿液積聚于胸膜腔。具有進(jìn)展快、病情危重等特點(diǎn)[8]。目前國內(nèi)外多主張?jiān)缙诳垢腥局委煛⒅霉艹槟摷胺磸?fù)沖洗等治療手段，后期膿液粘稠增多而采取胸外科手術(shù)治療[9]。雖然該手術(shù)創(chuàng)傷性小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但相對(duì)于老年患者而言，每一次有創(chuàng)治療均對(duì)身體產(chǎn)生一定的傷害。因此對(duì)于此病治療重點(diǎn)在于早期治療，其中胸腔積液引流及沖洗尤為關(guān)鍵，其能有效控制感染、減輕炎性、防止胸腔膜增厚等重要作用[6]。

目前，胸腔積液引流一般分為胸腔閉式引流及胸腔內(nèi)置入導(dǎo)管引流。傳統(tǒng)的胸腔閉式引流由于切口較大，會(huì)出現(xiàn)疼痛、出血、氣胸及脫管等癥狀，隨著技術(shù)的不斷更新逐漸被胸腔內(nèi)置入導(dǎo)管引流而代替[10-11]。其具有安全性、簡潔性、高效性及廉價(jià)性等優(yōu)點(diǎn)被廣泛運(yùn)用臨床。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)尿激酶作為酶類溶血性藥物，由人體正常尿液腎組織分離出來，可使纖溶酶原分解成為纖溶酶，從而抑制胸腔內(nèi)纖維蛋白的形成，能有效的降低老年膿胸腔內(nèi)膿液粘稠性[12-13]。在胸腔內(nèi)置入導(dǎo)管引流的基礎(chǔ)上聯(lián)合胸腔注入尿激酶可降低膿液粘稠性、增加引流量、縮短引流時(shí)間[14]。但如何選取最佳劑量尿激酶來治療病人，國內(nèi)外文獻(xiàn)尚未有定論。

表3 2 組治療后住院時(shí)間、出血和疼痛比較[例（%）]

表4 治療后2 組止痛藥服用、氣胸和脫管比較[例（%）]

因此本研究根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別采用10 萬單位及20 萬單位的尿激酶運(yùn)用胸腔內(nèi)置入導(dǎo)管引流作為對(duì)比參照，選取更恰當(dāng)?shù)膭┝磕蚣っ高\(yùn)用胸腔置管注射治療老年膿胸。從結(jié)果顯示，20 萬單位的尿激酶在胸腔積液總流量、引流時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、胸水消失時(shí)間及住院時(shí)間上均優(yōu)于10 萬單位，說明20 萬單位胸腔尿激酶不僅能清除胸腔內(nèi)壞死組織，還能降低膿液粘稠度，更利于膿液的吸收，同時(shí)通暢了堵塞物，達(dá)到胸腔引流通暢的目的。

同時(shí)20 萬單位并未增加出血、疼痛等不良反應(yīng)，同時(shí)也未增加氣胸、脫管等置管注射時(shí)引起的反應(yīng)。因此，使用20 萬單位尿激酶時(shí)安全性高，可值得臨床采取此單位尿激酶胸腔置管注射。

綜上，胸腔置管引流加20 萬單位尿激酶灌洗治療老年膿胸更利于膿液的吸收和引流，療效可靠，可明顯縮短療程。