限制性液體復蘇在老年膿毒癥中的臨床應用價值

劉舒，廖舒，方凱

1.成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院急診科四川成都610000；2.成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院重癥醫學科，四川成都610000

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，主要表現為寒戰、發熱、心悸、氣短、精神狀態改變等癥狀[1]。其發病率及致死率較高，可發展為嚴重膿毒癥以及膿毒性休克，導致循環障礙[2]。同時老年人本身合并基礎疾病較多，并發膿毒癥可導致多器官功能不全綜合征。早期液體復蘇可改善血流動力學狀態，維持器官血液灌注，預防多器官功能障礙，降低病死率[3-4]。但目前臨床對液體復蘇的時機、速度及劑量存在爭論。為進一步為膿毒癥液體復蘇時機和容量獲得有益的詢證醫學依據，進一步提高搶救成功率，本研究探討限制性液體復蘇在老年膿毒癥治療中的應用價值，為治療老年膿毒癥提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年04月-2020年04月在成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院急診搶救后住院治療的95 例膿毒癥老年患者的臨床資料，根據不同液體復蘇分為對照組（n=47）和觀察組（n=48）。2 組一般資料比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）符合《國際嚴重膿毒癥診療指南》中膿毒癥診斷標準[5]：首次發病，急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）≥12 分，多器官功能障礙綜合征（MODS）評分≥5 分；（2）年齡≥60 歲；（3）預計存活時間≥5d；（4）無治療禁忌癥及相關試驗藥物過敏現象。符合上述全部選項的病例納入本研究。排除標準：（1）臟合并惡性腫瘤、腎功能衰竭及嚴重中樞神經系統病變者；（2）急性冠脈綜合征或心功能不全者；（3）7 d 內接受胸外按壓、除顫及直流電復律者；（4）出現急性腦血管意外及肺水腫者。具備上述任意1 選項的病例不納入本研究。本項研究經我院醫學倫理委員會批準后實施。

1.3 方法 2 組均建立靜脈通路，清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，吸氧、心電監護，并完善相關檢查。同時給予晶體液及膠體快速補液，晶體液與膠體液之比為3∶1。對照組進行充分液體復蘇：參照《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[6]，首次復蘇時于1 h 內輸注1 000～1 500 mL 的液體，6h 內要求以下指標達到復蘇目標：CVP 8～12 mmHg，SBP>90 mmHg，MAP≥60 mm Hg，尿量1～1.5 mL·kg-1·h-1，ScvO2>70%或SVO2≥65%。若未達上述目標，則根據經驗給予輸血、補液、強心等治療，直至達標。觀察組進行限制性液體復蘇：首次復蘇時于1 h 內迅速40 補液500～1 000 mL，維持MAP 50～60 mmHg，尿量0.5～1.0 mL·kg-1·h-1，減慢輸液速度，以限制補液量，補液量<3 000 mL/d，維持MAP 在50 mmHg 左右。

1.4 觀察指標（1）血漿cTnI、NT-proBNP、CRP 及乳酸水平：采集靜脈血3 mL，離心沉淀細胞，采用酶聯免疫分析法檢測血漿CTnI、NT-proBNP、CRP及乳酸水平；（2）心功能：采用超聲心動圖測量CO、SV、LVEF；（3）觀察并記錄2 組ICU 入住時間、補液量、利尿劑用量、升壓藥用量、28d 死亡率、HR、MAP、CVP、及并發癥發生率[急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎功能衰竭、多器官功能障礙綜合征(MODS) 發生率]。

1.5 統計學分析采用 SPSS20.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

表1 2 組一般資料比較

表2 治療情況比較

2 結果

2.1 2 組治療情況比較 觀察組ICU 入住時間短于對照組，補液量少于對照組，利尿劑用量、升壓藥用量大于對照組，28d 死亡率低于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 2 組血流動力學指標檢測值比較2組治療前后HR、MAP、CVP 和乳酸檢測值差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 2 組血漿cTnI、NT-proBNP、CRP 水平及心功能比較 治療前，2 組血漿cTnI、NT-proBNP、CRP 水平和CO、SV、LVEF 無顯著差異（P>0.05）；治療后，觀察組血漿cTnI、NT-proBNP、CRP 水平低于對照組，CO、SV、LVEF 高于對照組（P<0.05），見表4。

2.4 2 組并發癥發生比較 觀察組ARDS 發生率（22.92%）顯著低于對照組（40.43%）（P<0.05）；2組急性腎功能衰竭和MODS 發生率差異均統計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

近年來，由于人口老齡化進程的加快和慢性疾病的增加，膿毒癥的發病率和死亡率呈上升趨勢[7]。據報道顯示，我國每年因膿毒癥導致死亡的患者高達400 例以上[8]。由于全身炎癥反應綜合征可引起血容量不足和微循環紊亂，導致組織缺氧，乳酸積累，形成惡性循環。因此，臨床治療應及時有效[9]。

液體復蘇是治療膿毒癥的常用方法，可在穩定循環功能，改善組織灌注，降低炎癥反應，但臨床對于液體復蘇的方法缺乏統一意見[10]。大量研究顯示，大量液體復蘇可恢復膿毒性休克患者血壓，改善微循環和血流動力學，促進器官血液灌注，從而消除炎性反應[11-12]。但很大程度上稀釋了血液，降低血液濃度，并且加大補液量可增加血液流失,加重組織細胞水腫、液體積聚，進而加重再灌注損傷，造成細菌移位，加重繼發感染[13]。同時氧在患者體內的擴散受到一定程度的限制，容易導致心肌損傷，不利于患者的預后。另外，大劑量輸液占用了搶救時間，影響了進一步支持治療的時機[14]。近年來限制性液體復蘇逐漸應用于膿毒癥患者中，其是保持血壓在關鍵重要器官的灌注壓力值，通過限制性液體補充以保證基本重要器官的血供。同時減少血液過度稀釋，減少失血量，減少酸中毒，提高搶救成功率[15]。但目前國內相關研究較少，因此本研究將2 種液體復蘇應用于膿毒癥患者中，結果顯示，觀察組ICU 入住時間短于對照組，補液量少于對照組，利尿劑用量、升壓藥用量大于對照組，28d 死亡率低于對照組，與侯洪[16]研究相符，說明限制性液體復蘇可以減少補液量，降低死亡率，分析其原因可能為：充分液體復蘇增加了血液流失，致使再灌注損傷加重，且過多地占用了搶救時間，故死亡率較高。同時研究顯示，2 組治療前后HR、MAP、CVP、乳酸水平無顯著差異，提示2 種液體復蘇均可改善血流動力學水平，這與改善組織灌注有關。

表3 2 組血流動力學指標檢測值比較（±s）

表3 2 組血流動力學指標檢測值比較（±s）

乳酸（mmol/L）治療前 治療后觀察組（ =48）對照組（ =47）組別HR（次/min）治療前 治療后MAP（mmHg）治療前 治療后CVP（mmHg）治療前 治療后images/BZ_137_254_2054_279_2078.png120.7±10.3 119.2±10.3 0.686 0.495 92.1±6.6 94.4±7.2 1.604 0.112 60.6±9.3 59.2±9.3 0.713 0.478 78.1±13.4 76.1±12.2 0.771 0.443 10.4±3.5 10.5±3.6 0.110 0.913 14.5±5.2 13.7±5.2 0.703 0.484 5.3±1.1 5.2±1.1 0.259 0.796 3.0±0.1 3.0±0.2 1.013 0.314

表4 2 組血漿cTnI、NT-proBNP、CRP 水平及心功能比較（±s）

表4 2 組血漿cTnI、NT-proBNP、CRP 水平及心功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

組別 時間 cTnI（ug/L）NT-proBNP（pg/mL）CRP（mg/L）CO（L/min）SV（mL）LVEF（%）觀察組（ =48）對照組（ =47）治療前治療后治療前治療后1.65±0.70 0.88±0.31*＃1.63±0.72 1.34±0.53*1684.27±65.36 889.14±35.21*＃1683.07±66.34 1219.33±41.45*107.53±30.12 20.34±5.81*＃108.11±30.15 54.36±9.17*4.44±1.39 5.51±1.92*＃4.37±1.41 4.90±1.63*64.45±13.61 76.15±17.62*＃64.96±13.52 71.36±15.14*37.51±10.07 47.16±15.22*＃37.54±10.13 42.60±13.22*

表5 并發癥發生率[例（%）]

cTnI和NT-proBNP是反映心肌損傷的重要指標。其中cTnI 特異度和敏感度均較高；NT-proBNP 是急性冠脈綜合征和充血性心力衰竭診斷及風險分層的生物學指標，其水平與心肌損傷程度正相關。而CRP在免疫反應中具有重要作用。本研究顯示，治療后觀察組血漿cTnI、NT-proBNP、CRP 水平低于對照組，與徐航等[17]研究結論相符，表明限制性液體復蘇可以有效降低心肌損傷。本研究新穎性為：進一步比較充分液體復蘇和限制性液體復蘇對心功能的影響，結果顯示，治療后觀察組CO、SV、LVEF 高于對照組，提示限制性液體復蘇可改善患者心功能，分析其原因可能為：由于限制液體復蘇可以有效改善休克時組織器官的灌注和供氧，減少酸中毒，減少心肌損傷。同時能有效調動機體自身的補償性機制，減少失血量，改善患者的預后，且利尿劑和升壓藥用量的增加可促進尿鈉的排泄，消除水鈉潴留，有效緩解患者的呼吸困難及水腫，減輕心臟的前負荷，增加心肌收縮力，改善心功能。且觀察組ARDS 發生率低于對照組，提示限制性液體復蘇安全性較高，可促進患者預后，且2 組急性腎功能衰竭、MODS發生率比較無顯著差異，與尹松濤等[18]的研究不符，可能與納入例數較少有關。因為本研究納入例數較少，可能對結論有一定影響，將擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，限制性液體復蘇對可改善老年膿毒癥的患者血流動力學狀態，減少心肌損傷，提高心功能，降低病死率和并發癥發生率，具有一定的臨床應用價值。