經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)治療老年三叉神經(jīng)痛患者的臨床觀察

付憲華，朱晉，陳宏璘

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇宿遷223800；2.上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)外科，上海200082

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）為臨床常見的一種面部神經(jīng)痛，多發(fā)于50 歲以上群體，主要發(fā)生在三叉感覺神經(jīng)根內(nèi)和神經(jīng)半月節(jié)內(nèi)，呈短暫性、反復(fù)發(fā)作、陣發(fā)性劇痛，與巖骨部位骨質(zhì)畸形、血管壓迫引起的神經(jīng)營養(yǎng)代謝障礙、機械性牽拉和壓迫等密切相關(guān)[1]。臨床首選藥物保守治療，但長期服用藥物多數(shù)患者易產(chǎn)生難以忍受的副作用和藥物耐受現(xiàn)象，影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)治療包括神經(jīng)根切斷、周圍神經(jīng)切斷、三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝、微血管減壓術(shù)（MVD）、丁醇阻滯三叉神經(jīng)節(jié)和經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)（PBC）等術(shù)式，各有優(yōu)缺點[2]。MVD 術(shù)依據(jù)血管壓迫原理具有良好的臨床療效，但對于老年患者，手術(shù)風(fēng)險較大。本研究對老年P(guān)TN患者應(yīng)用PBC 術(shù)，通過長期隨訪，觀察其對老年P(guān)TN患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2018年9月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科治療的80 例老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料，依據(jù)不同手術(shù)方法分為2 組：觀察組（n=42）和對照組（n=38）。觀察組中男性18 例，女性24 例，年齡為70～89 歲，平均年齡為（78.9±7.8）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為19.3～27.4 kg/m2，平均BMI 為（24.4±2.5）kg/m2；病程0.5～6.2年，平均病程為（3.2±0.6）年。對照組中男性14 例，女性24 例，年齡為71～90 歲，平均年齡為（79.1±7.2）歲；BMI 為19.8～27.6 kg/m2，平均BMI 為（24.6±2.4）kg/m2；病程0.4～6.6年，平均病程為（3.7±0.5）年。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)編號：KMZC-KT-2019-121)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡70～90 歲；（2）臨床表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)陣發(fā)性電擊、尖銳和刀割樣疼痛；（3）符合手術(shù)指征；（4）藥物控制不佳或無法控制，手術(shù)意愿強烈者。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)MRI、頭顱CT檢查為多發(fā)性硬化、腦梗死或顱內(nèi)腫瘤引起的三叉神經(jīng)痛；（2）合并帶狀皰疹，嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能障礙，心、肝、腎、脾嚴(yán)重感染；（3）曾接受頭面部有創(chuàng)治療、頭面部外傷，曾接受外周支切斷、射頻熱凝、藥物封閉、PBC、MVD 或伽馬刀等有創(chuàng)治療。具備上述任意1 項標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 治療方法 2 組患者入院后均予以三叉神經(jīng)痛、手術(shù)治療和相關(guān)并發(fā)癥健康宣教以及生活、飲食指導(dǎo)和心理護理。對照組患者接受MVD 術(shù)[3]治療：患者取側(cè)臥位、頭部患側(cè)向上，頭架固定。全麻后，左耳后星點下橫切口，逐層分離皮膚、皮下組織到達枕骨，銑刀于星點處鉆孔，銑下3 cm×3 cm 小骨瓣，充分顯露乙狀竇和橫竇，注意保護大的巖靜脈和腦橋表面血管。在顯微鏡下對神經(jīng)入腦干位置進行360°詳細探查：若發(fā)現(xiàn)動脈袢壓迫或三叉神經(jīng)遠端可能存在血管壓迫時，根據(jù)壓迫程度，選擇合適的Teflon 球隔離責(zé)任血管和神經(jīng)；若發(fā)現(xiàn)單一靜脈壓迫或動脈與神經(jīng)接觸時，行高選擇性三叉神經(jīng)根部梳理術(shù)。隔離操作結(jié)束后，嚴(yán)密止血，縫合硬膜、復(fù)位骨瓣、分層縫合頭皮。觀察組患者予以PBC 術(shù)[4]治療：患者取平臥位。全麻后行Hartel 穿刺技術(shù)[5]，在C 臂機透視引導(dǎo)下，于口角外側(cè)3cm 位置穿刺，使用14 號針穿刺至卵圓孔開口處；將4F Fogarty 導(dǎo)管沿穿刺路徑緩慢引入Meckel 腔；使用約0.8 mL 的歐乃派克緩慢充盈球囊至形成梨形，若球囊形態(tài)不滿意，重新穿刺后填充球囊，壓迫點為三叉神經(jīng)半月節(jié)；壓迫時間約為3 min，壓迫結(jié)束后，排出球囊內(nèi)造影劑，撤出穿刺針和導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料，壓迫患側(cè)面頰5～10 min。術(shù)后由獨立觀察者（非主管護士或手術(shù)組醫(yī)師），通過門診、電子郵件或電話對患者進行隨訪，術(shù)后前3 個月，每個月1 次；之后每3 個月1 次，隨訪24 個月。研究終點為重度復(fù)發(fā)、病例死亡或隨訪結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）疼痛情況和臨床療效：疼痛情況采用視覺模擬評分法（VAS）[6]進行評估。面部疼痛預(yù)后分級（BNI）[7]評估臨床療效：Ⅰ級（無疼痛）、Ⅱ級（偶爾疼痛，無需服藥）、Ⅲ級（疼痛可通過服藥控制）、Ⅳ級（服藥可緩解疼痛，但不能控制）、Ⅴ級（疼痛無緩解）。臨床有效率=（Ⅰ級例數(shù)+Ⅱ級例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）統(tǒng)計住院費用和住院時間。（3）并發(fā)癥發(fā)生和復(fù)發(fā)情況：統(tǒng)計術(shù)后面部麻木、咬肌無力、口角皰疹、蛛網(wǎng)膜下腔出血、聽力下降、嗅覺受損、角膜潰瘍、腦膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計隨訪期間病情復(fù)發(fā)情況，包括輕度復(fù)發(fā)：Ⅰ級上升至Ⅱ、Ⅲ級，或Ⅱ級上升至Ⅲ級；重度復(fù)發(fā)：由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級上升至Ⅳ或Ⅴ級，或Ⅳ上升至Ⅴ級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組疼痛情況和臨床療效比較2組患者術(shù)后的VAS評分均明顯低于同組治療前（P<0.05）；VAS 評分以及術(shù)后即刻、隨訪12 個月和24 個月的治療有效率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 2 組住院費用和住院時間比較 觀察組住院費用和住院時間明顯少于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生和復(fù)發(fā)情況比較 觀察組術(shù)后患者的輕度復(fù)發(fā)率、面部麻木、咬肌無力、口角皰疹發(fā)生率明顯高于對照組（P<0.05）；聽力下降、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦膜炎發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

表1 2 組VAS 評分和臨床療效比較

表2 2 組住院費用和住院時間比較（±s）

表2 2 組住院費用和住院時間比較（±s）

注：與對照組比較，△<0.05

組別 住院費用（萬元） 住院時間（d）觀察組( =42)對照組( =38)1.49±0.12△2.54±0.36 4.94±0.73△12.37±2.03

表3 2 組復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

三叉神經(jīng)痛理想外科治療方法的選取應(yīng)綜合考慮復(fù)發(fā)率、致殘率、患者滿意度和醫(yī)療費用等因素。臨床研究顯示[8]，對于藥物難以控制的PTN，MVD 可獲得持久、安全的臨床療效，其優(yōu)勢在于不破壞神經(jīng)，術(shù)中通過塞入Teflon 棉來分離責(zé)任血管和三叉神經(jīng)，確保三叉神經(jīng)不再受到血管的壓迫而實現(xiàn)緩解患者疼痛的目的，但對老年患者，受到患者自身機體條件和開顱手術(shù)風(fēng)險的限制，制約了MVD 術(shù)式的應(yīng)用。選擇技術(shù)易行、快速有效和操作安全的手術(shù)方式對治療藥物難以控制的老年患者，對改善其生存質(zhì)量至關(guān)重要。

PBC 術(shù)中對三叉神經(jīng)區(qū)域中傳導(dǎo)痛覺的大、中有髓神經(jīng)纖維進行損傷，保留用于傳導(dǎo)角膜反射的無髓神經(jīng)纖維來改善患者疼痛癥狀，相比MVD 術(shù)無需開顱，手術(shù)方式簡單、安全[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組住院時間和費用明顯低于對照組，提示PBC 相比MVD可明顯降低老年P(guān)TN 患者的住院時長、減少住院費用，減少住院感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。研究顯示[11]，PTN 患者中90%以上存在血管壓迫，10%以上的患者由靜脈壓迫所致。MVD 術(shù)基于血管壓迫學(xué)說理論，通過解除責(zé)任血管對神經(jīng)的壓迫來緩解三叉神經(jīng)痛，療效確切。本研究中，2 組患者術(shù)后VAS 評分均明顯降低；但VAS 評分以及術(shù)后即刻、隨訪12個月和24 個月的治療有效率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。提示，MVD 和PBC 均可有效改善老年P(guān)TN 患者疼痛癥狀，PBC 術(shù)后即刻以及長期有效率與MVD 效果相當(dāng)，均較為滿意。本研究在隨訪中發(fā)現(xiàn)，觀察組輕度復(fù)發(fā)率高于對照組，2 組嚴(yán)重復(fù)發(fā)率和總體復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組面部麻木、咬肌無力、口角皰疹發(fā)生率明顯高于對照組；聽力下降、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦膜炎發(fā)生率明顯低于對照組。提示PBC相比MVD 更易復(fù)發(fā)，術(shù)后面部麻木、口角皰疹等一般并發(fā)癥發(fā)生率較高，均未出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。分析原因在于MVD 針對病因?qū)W角度治療，可保持三叉神經(jīng)生理結(jié)構(gòu)的完整性，對面部感覺影響較少，面部并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究中術(shù)中牽拉面聽神經(jīng)，出現(xiàn)4 例聽力下降，術(shù)后1 個月內(nèi)恢復(fù)正常；出現(xiàn)4 例輕微蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦膜炎，術(shù)后3～6 個月內(nèi)康復(fù)。PBC 術(shù)主要是采用物理壓迫的方法優(yōu)先損傷負(fù)責(zé)痛溫覺的大中神經(jīng)纖維，而對小的有髓神經(jīng)纖維和無髓神經(jīng)纖維損傷較輕，有效減少了角膜反射支配神經(jīng)損害幾率，且術(shù)中全麻，患者全程無痛苦，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時程短，患者依從性高，短時間可反復(fù)操作，MVD 治療失敗或復(fù)發(fā)者可首選。PBC術(shù)式操作簡單，安全性高，患者在全麻下承受的痛苦較少；該術(shù)式為破壞三叉神經(jīng)半月節(jié)外感覺支來緩解疼痛，患者術(shù)后易出現(xiàn)咀嚼肌無力、面部麻木感，面部麻木者多數(shù)在6 個月內(nèi)緩解、咀嚼肌無力者可在短期內(nèi)自行恢復(fù)[12-13]。老年患者對開顱手術(shù)中可能出現(xiàn)的小腦損傷、顱內(nèi)出血等情況，耐受性較差，PBC 術(shù)中未出現(xiàn)此類嚴(yán)重并發(fā)癥，有利于患者預(yù)后[14-15]。

本研究不足之處在于樣本量偏小，且PBC 手術(shù)效果易受到術(shù)中球囊形狀、體積、壓力、位置以及壓迫時間的影響，筆者結(jié)合國內(nèi)外臨床研究和自身經(jīng)驗，確定球囊形狀和壓迫時間，并未評估不同壓迫時間對老年患者臨床療效的影響情況，后續(xù)應(yīng)增加樣本量，針對不同壓迫時間進行深入研究，以提高PBC 的臨床應(yīng)用價值。

綜上，PBC 可在患者全麻下無痛治療，具有操作安全、快速有效、住院時間短和費用低等優(yōu)點，對于不能或不愿接受開顱手術(shù)以及部分頑固性復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛老年患者，可選用PBC 治療，具有一定的臨床應(yīng)用價值。