老年股骨轉子間骨折術后內固定失敗的影響因素剖析

繆志和，李銘，鄭端，沈波，馮紅陽

1.中國人民解放軍63680 部隊醫院骨科，江蘇無錫214400；2.江陰第三人民醫院骨科，江蘇無錫214400

股骨轉子間骨折指發生在股骨頸基底至小轉子平面區域的骨折，是老年人常見的髖部損傷，常發生在伴有長期骨質疏松病史的老年女性[1]。多由間接暴力或直接暴力所致，傷后髖部疼痛、髖關節活動功能明顯受限，無法站立和行走[2]。由于骨折部位為松骨質，粗隆部血運豐富，發生骨折畸形和股骨頭壞死的幾率較低，若治療不當易發生髖內翻[3]。老年患者若長期臥床會引起壓瘡、泌尿系統感染、肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發癥，甚至死亡，嚴重威脅患者的身心健康[4]。目前，內固定術因其風險較低，所選用器材價格低，已成為臨床治療老年股骨轉子間骨折主要方法[5]。內固定系統包括髓內和髓外固定，隨著設備和操作方法的不斷改進，髓內固定技術日益成熟，股骨近端防旋髓內釘（PHNA）逐漸成為治療老年股骨轉子間骨折的主要方式[6]。但其仍存在部分固定失敗的現象，為了進一步提高手術的成功，本研究旨在探討老年股骨轉子間骨折術后內固定失敗的影響因素，為該病的診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年3月－2016年10月在中國人民解放軍63680 部隊醫院骨科收治的83例老年股骨轉子間骨折患者臨床資料，其中男性38例，女性45 例，年齡為60～90 歲，平均年齡為（79.4±2.4）歲，骨折AO 分型：穩定型骨折（AI.1型至A2.1 型）48 例，不穩定性骨折（A2.2 型至A3.3型）35 例。經過本醫院倫理委員會批準和患者簽署知情同意書后進行本研究。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）經CT、X 線等影像學檢查確診為股骨轉子間骨折；（2）新鮮閉合性骨折；（3）年齡≥60 歲；（4）均接受PFNA 固定術治療者；（5）所有患者自愿參與本研究并均簽署知情同意書。符合上述所有項目者納入本研究。排除標準：（1）陳舊、開放性、病理性骨折；（2）伴隨髖關節骨關節炎或類風濕關節炎；（3）嚴重心肝腎等臟器功能不全者；（4）存在精神認知功能障礙，并伴有其他的神經系統疾病者；（5）合并嚴重影響骨折愈合及切口愈合的代謝性疾病者。

1.3 手術方法 術前，所有患者入院后均完善相關檢查，入院2～5 天進行PFNA 固定術。采用全麻或硬膜外麻醉，取仰臥位，使用牽引床對患肢固定進行牽引復位，在C 型臂X 線機透視下對骨折進行復位，在患肢的股骨外側股骨大轉子上方12cm 處做一2～5cm 左右的縱向切口，插入導針，擴髓后將PFNA 主釘置入，并依次置入螺旋刀片，安裝螺釘、主釘尾帽妥善固定，沖洗切口，逐層縫合，留置引流。術后第2 天，拔出引流管，指導患者做股四頭肌功能訓練和屈伸膝、髖關節等，3～5 周扶拐下床活動。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 骨折復位標準 功能復位：正位X 線片顯示內收<5°或外旋<25°，骨折移位<2～5 mm，側位線片顯示成角為10°～20°。良好復位：正位X 線片顯示復位或外展<15°，骨折移位<2 mm，側位片顯示成角<10°。

1.4.2 髖關節Harris 評分 根據疼痛、無畸形、活動度、系鞋帶及襪子、坐椅子、行走時輔助、行走距離、爬樓梯、跛行、有能力進入公共交通工具10 條內容進行評價?？偡?00 分，90 分以上為優良；80～89 分為較好；70～79 分為可；<70 分為差[8]。

1.4.3 骨折愈合情況 術后骨折超過4 個月未完全愈合為骨折延遲愈合，愈合時間超過8 個月或經X 線片顯示骨折端硬化、吸收、完全閉塞等情況。內固定失敗原因：髖內翻畸形、近端螺釘切出、股骨頸短縮、內固定物松動。

1.5 臨床資料 記錄年齡、性別、體重指數（BMI）、骨密度T 值、是否有骨質疏松、內固定物的選擇、骨折AO 分型、尖頂距（TAD）、受傷至手術時間、住院時間、骨折復位質量術后下地時間等資料。

1.6 統計學分析 采用SPSS20.0 統計軟件包處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分率表示，采用檢驗。多因素分析采用二分類Logistic逐步回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后隨訪與內固定發生情況 83 例患者術后隨訪12～36 個月（平均24.5 個月），其隨訪率為96.38%（80/83），在83 例患者中，9 例患者發生內固定失敗，發生率為10.84%。見表1。末次隨訪時髖關節Harris評分均為65～95 分，平均（84.36±2.38）分；優：18例，良：50 例，可：10 例，差：5 例，優良率為81.92%。

2.2 內固定失敗的單因素分析 內固定成功組與內固定失敗組之間年齡、性別、內固定物的選擇、BMI、受傷至手術時間、術后下地時間及平均住院時間等因素比較差異無統計學意義（P>0.05）；而是否有骨質疏松、骨密度T 值、骨折AO 分型、是否合并內科病、TAD、骨折復位質量等因素兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；見表2。

2.3 內固定失敗的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析結果顯示：骨質疏松、TAD>25 mm、不穩定型骨折、合并內科疾病、骨密度T 值<-2.5 cm3、骨折功能復位是內固定失敗的獨立危險因素（OR=8.356、3.838、3.880、7.583、8.198、4.816，P<0.05）。見表3。

表1 9 例內固定失敗的類型

表2 內固定失敗的單因素分析（例數/%）

表3 內固定失敗的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

隨著我國老齡化的加劇，老年股骨轉子間骨折發病率越來越高，其中以骨質疏松髖骨骨折最常見[7]。由于保守治療出現較高的并發癥發生率和死亡率已被手術治療替代，常用手術方式為內固定術，以髓內固定及髓外固定為主[8]。近年來，PFNA 內固定術治療老年股骨轉子間骨折已在臨床獲得良好的效果，但也伴有少量并發癥的發生。有研究顯示內固定術治療失敗率為8～30%，主要表現為髖內翻畸形、內固定物松動或斷裂、螺釘切割、髖關節功能喪失等[9]。因此，分析內固定失敗的原因并找出解決方法，有利于提高老年股骨轉子間骨折手術成功率，促進骨折愈合，改善患者預后。

對于老年股骨轉子間骨折術后失敗的原因，國內外諸多學者經過研究發現年齡、性別、BMI、TAD、內固定物的選擇、是否有骨質疏松、骨密度T 值、骨折AO 分型、骨折復位質量皆是其影響因素[10-11]。

本研究通過單因素和多因素分析結果發現：TAD>25 mm 是造成PFNA 內固定失敗的重要危險因素。提示TAD 是判斷手術質量的指標之一，說明近端螺釘長度過短、髖內翻畸形、術后過早負重會致TAD 增大，從而導致股骨轉子銜接部位松弛，固定效果較差，故影響手術成功率。隨著老齡化的加重，骨質疏松成為股骨轉子間骨折的重要原因，有研究采用雙能X 線骨密度吸收儀測定骨密度值，評估骨質疏松對DHS、PFNA 術后螺釘切出的影響發現，骨密度值<-2.5cm3可診斷為骨質疏松，其是內固定失敗的危險因素[5]。本組中合并骨質疏松患者有9 例（16.36%）出現DHS 內固定失敗，骨密度值<-2.5cm3患者中有9例（16.07%）出現PFNA 內固定失敗，提示骨密度值<-2.5 cm3、骨質疏松均是導致內固定失敗的危險因素。其原因為老年人骨質密度降低、骨骼硬度下降造成骨折疏松近而易導致股骨轉子骨折，而該骨折屬于低能量損傷的脆性骨折，其力學特點體現為對螺釘把持不穩定，造成骨折再移位，從而導致內固定失敗[5,12]。穩定性骨折在一定程度上能增加股骨轉子骨折內固定術的成功率，提示骨折的不穩定性是導致PFNA 內固定失敗的危險因素。說明骨折穩定程度取決于內側皮質的完整性，若骨折造成皮質缺損嚴重，當肢體負重時會失去支撐平衡，近而引起髖內翻畸形，需二次手術復位[13]。對于股骨轉子間骨折，骨折解剖復位是預防內固定失敗的重要因素，本研究中功能復位的23 例患者出現5 例（21.73%）內固定失敗，而解剖復位60 例患者出現4 例（6.66%）PFNA 內固定失敗，差異有統計學意義（P<0.05）。提示功能復位是導致老年股骨轉子間骨例內固定失敗，說明在復位不良下置入內固定裝置，會影響骨折軸向、旋轉方向的穩定性，造成主釘斷裂、螺釘切割、骨折再移位等不良后果。老年股骨轉子間骨折患者合并內科疾病直接影響老年人的身體素質和生理健康。本研究發現22例老年股骨轉子間骨折合并內科疾病，有5 例（22.72%）患者出現PFNA 內固定失敗，提示合并內科疾病會影響股骨轉子骨折術的成功率。說明老年股骨轉子間骨折患者合并糖尿病、高血壓、神經系統疾病及心肺系統疾病等會加重患者的創傷，出現術后并發癥會造成骨折延遲愈合時間、住院時間。

本研究存在一定局限性，如采用回顧性研究，數據會存在一定的偏倚；納入樣本較少；需在后續研究擴大樣本量，采用前瞻性研究，進一步證實分析髓外固定失敗的危險因素。

總之，骨質疏松、骨密度值<-2.5 cm3、TAD>25 mm、不穩定性骨折、合并內科疾病及骨折功能復位是老年股骨轉子間骨折術固定失敗的獨立危險因素，在治療期間要重點觀察這些危險因素，以減少內固定失敗，降低并發癥發生。