雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床分析

付金強(qiáng)，王清，烏建平，薛謙，雷澤華

樂山市人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，四川樂山614000

膽結(jié)石包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，其中膽囊結(jié)石多發(fā)生于成人，女性較多。而結(jié)石的主要由膽固醇形成，膽囊結(jié)石主要由各類因素導(dǎo)致的膽固醇分泌失調(diào)引起[1]。膽囊結(jié)石患者中約有12%合并患有膽總管結(jié)石。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床上較為常見，也是老年患者常見疾病，手術(shù)治療是目前臨床上治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選方法[2]。但常規(guī)手術(shù)方法采用開腹途徑，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，易引起術(shù)后并發(fā)癥，尤其是不利于老年患者術(shù)后恢復(fù)[3-4]。近年來，臨床工作者逐漸探索出通過微創(chuàng)的方法進(jìn)行膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療?；贓RCP 技術(shù)的內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphieterotomy，EST）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)方式在臨床上已取得了較好的治療效果[5]。本研究選取了樂山市人民醫(yī)院收治的268 例老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)對(duì)老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療效果，觀察該手術(shù)方法對(duì)老年患者血清炎性因子及尿胰蛋白酶原-2 水平的影響，為其治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2020年8月在樂山市人民醫(yī)院肝膽胰脾外科住院治療的268 例老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（n=154）和對(duì)照組（n=114）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）經(jīng)磁共振胰膽管造影、B 超、CT 等確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，手術(shù)指征明確；（3）患者有梗阻性黃疸、消化不良、上腹痛癥狀反復(fù)發(fā)作；（4）因上腹痛發(fā)作入院就醫(yī)；（5）均知曉并愿意參與本研究，均簽署知情同意書。符合上述全部選項(xiàng)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者不能耐受手術(shù)；（2）有上腹部手術(shù)史；（3）肝內(nèi)膽管狹窄或膽管結(jié)石；（4）伴有其他器質(zhì)性疾??；（5）伴有嚴(yán)重的血液疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等疾??；（6）急性感染患者。具備上述任意1 選項(xiàng)的病例不被納入本研究。根據(jù)非隨機(jī)臨床同期對(duì)照研究及患者自愿原則，將老年患者納入病例分為觀察組和對(duì)照組。觀察組154 例，其中男性80 例，女性74 例，年齡分布60～72 歲，平均年齡（66.3±6.1）歲，膽管結(jié)石數(shù)量1～3 枚，平均（2.28±0.36）枚，術(shù)前B 超確定結(jié)石大小0.3～1.7 cm，平均（0.91±0.37）cm；對(duì)照組114 例，其中男性58 例，女性56 例，年齡分布60～74歲，平均年齡（67.5±6.8）歲，膽管結(jié)石數(shù)量1～3 枚，平均（2.21±0.40）枚，術(shù)前B 超確定結(jié)石大小0.2～1.8 cm，平均（0.93±0.39）cm。2 組患者性別、年齡、結(jié)石數(shù)量及結(jié)石大小無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書后進(jìn)行本研究。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，先對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，于右上腹行腹直肌切口，將膽囊切除，并將膽總管切開，取出結(jié)石，探查確認(rèn)無結(jié)石遺留后，將T 管置入引流。觀察組采用EST+LC的雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療?；颊呷∽髠?cè)俯臥位，進(jìn)行全身麻醉，于十二指腸降部插入十二指腸鏡，找到十二指腸大乳頭后進(jìn)行ERCP，觀察確認(rèn)膽管內(nèi)結(jié)石位置、大小和數(shù)量。將乳頭切開，對(duì)于較小體積的結(jié)石，用取石籃網(wǎng)取出；對(duì)于較大體積的結(jié)石，用碎石籃網(wǎng)將結(jié)石碎裂后再取出。通過造影觀察確認(rèn)無結(jié)石遺留后，采用鼻膽管引流。之后禁飲禁食24 h，給予患者支持治療并觀察患者體征。若患者無特殊并發(fā)癥，體征良好，2～5 d 后繼續(xù)進(jìn)行LC 手術(shù)治療。術(shù)后腹腔放置引流管引流腹腔積液。術(shù)后2 組患者均給予常規(guī)支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 （1）觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察2 組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)；（2）觀察2 組患者結(jié)石遺留情況；（3）炎癥因子、尿胰蛋白酶原-2 表達(dá)及肝功能指標(biāo)：術(shù)后1 d 采患者空腹靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法[6]檢測(cè)的炎性因子變化（IL-6 和CRP）和肝功能指標(biāo)[總膽紅素(TBIL)、結(jié)合膽紅素(DBIL)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)]水平；術(shù)后1 d 采集患者尿液標(biāo)本，采用免疫層析法檢測(cè)尿胰蛋白酶原-2 水平；（4）觀察2 組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括胰腺炎、腹腔感染、膽管損傷膽漏及膽管炎，其中觀察組術(shù)后各組ERCP 和LC 值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較行檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基本手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及腸胃功能恢復(fù)時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2 組患者結(jié)石遺留情況比較 觀察組患者有4 例患者存在結(jié)石遺留情況，結(jié)石遺留率為2.60%，對(duì)照組患者有6 例存在結(jié)石遺留情況，結(jié)石遺留率為5.26%，觀察組結(jié)石遺留率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表2。

表1 2 組患者基本手術(shù)指標(biāo)比較

表2 2 組患者結(jié)石遺留情況比較

2.3 2 組患者術(shù)后炎性因子和尿胰蛋白酶原-2 水平比較 觀察組患者術(shù)后血清IL-6、CRP 及尿胰蛋白酶原-2 水平均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 2 組患者術(shù)后炎性因子及尿胰蛋白酶原-2 水平比較

2.4 2 組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前2 組肝功能指標(biāo)無差異（P>0.05），術(shù)后兩組肝功能指標(biāo)均上升（P<0.05），但觀察組TBIL、DBIL、AST、ALT 水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.5 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組老年患者中共有3 例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2 例胰腺炎（ERC、LCP 術(shù)后各1 例），1 例膽管炎（LCP 術(shù)后），并發(fā)癥發(fā)生率為1.95%；對(duì)照組老年患者中有8 例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3 例胰腺炎，2 例腹腔感染，1 例膽管損傷膽漏，1 例膽管炎，并發(fā)癥發(fā)生率為7.02%。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），詳見表5。

表4 2 組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

3 討論

治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石常規(guī)方法是通過開腹進(jìn)行膽囊切除，切開膽道，T 管引流。該方法療效較好，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，老年患者更易出現(xiàn)并發(fā)癥，恢復(fù)緩慢。ERCP是經(jīng)十二指腸降部插入十二指腸鏡，再由十二指腸乳頭開口部經(jīng)活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管并注入造影劑，然后通過X 線攝片觀察胰膽管。ERCP在臨床上廣泛應(yīng)用于胰膽疾病的診療[7]。EST 是在ERCP 的輔助下，將乳頭括約肌通過高頻電發(fā)生器用切開刀切開以擴(kuò)大開口，然后進(jìn)行其他內(nèi)鏡下治療的手術(shù)方法。EST 多用于膽管結(jié)石的治療，對(duì)患者創(chuàng)傷較小[8]。LC 是通過向腹膜腔插進(jìn)特制導(dǎo)管，注入二氧化碳建立人工氣腹，再通過夾閉膽囊動(dòng)脈、膽囊管切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊。LC 一般應(yīng)用于膽囊結(jié)石、膽囊炎等疾病[9]。EST 及LC 在針對(duì)膽管結(jié)石及膽囊結(jié)石分別有較好的治療效果。而EST 聯(lián)合LC的雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)可同時(shí)治療膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石，降低了對(duì)患者的創(chuàng)傷，最大限度地保留患者的膽道功能，也可加快患者恢復(fù)進(jìn)程[10]。

表5 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

本研究結(jié)果表明，采用雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療的患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于常規(guī)開腹治療的老年患者。常規(guī)開腹手術(shù)的并發(fā)癥多于雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)，可能是由于常規(guī)開腹手術(shù)切口較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，更易引發(fā)感染及炎癥。另外，常規(guī)開腹手術(shù)需T 管引流，提高了膽漏的概率。除此之外，本研究常規(guī)開腹手術(shù)未進(jìn)行胰膽管逆行造影，且國(guó)內(nèi)部分基層醫(yī)院行開腹手術(shù)時(shí)可能也不具備胰膽管逆行造影條件，此時(shí)難以監(jiān)察到膽管內(nèi)具體情況，可明顯影響手術(shù)的精準(zhǔn)性[11]。相比之下，雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較小，降低感染發(fā)生的可能，減輕了炎性反應(yīng)，可重復(fù)手術(shù)取石；手術(shù)時(shí)可通過內(nèi)鏡精確監(jiān)測(cè)膽管內(nèi)部情況，可精確排石；無需T 管引流，可加快老年患者術(shù)后恢復(fù)，并盡可能地保存膽道的結(jié)構(gòu)完整性及生理功能，這一點(diǎn)在蔣亞新等[12]的研究中也得到了證實(shí)。

本研究在既往研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析了雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)對(duì)老年患者炎癥反應(yīng)的影響，IL-6 和CRP是標(biāo)志性的細(xì)胞炎性因子，在機(jī)體發(fā)生損傷或感染引起炎性反應(yīng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致IL-6 及CRP 表達(dá)水平升高。同時(shí)，老年患者手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，且應(yīng)激反應(yīng)也與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[13]；尿胰蛋白酶原-2 為胰腺組織分泌，當(dāng)胰腺組織受損或手術(shù)刺激時(shí)患者尿中含量升高，亦被視為評(píng)估炎癥及應(yīng)激反應(yīng)的生化指標(biāo)。通過對(duì)患者術(shù)后血清IL-6、CRP 及尿胰蛋白酶原-2 水平進(jìn)行觀察，我們發(fā)現(xiàn)：接受雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療的患者術(shù)后IL-6、CRP 及尿胰蛋白酶原-2 水平顯著低于常規(guī)開腹手術(shù)患者。該結(jié)果表明，雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)引起的炎性反應(yīng)更小；理論上尿胰蛋白酶原-2 水平降低提示患者胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低，同時(shí)研究顯示，術(shù)后觀察組TBIL、DBIL、AST 和ALT 水平低于對(duì)照組，提示雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)更有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。但本研究中2 組均發(fā)生胰腺炎，可能是手術(shù)中操作粗暴所誘發(fā)，且2 組發(fā)生率相當(dāng)，可能與樣本量較少有關(guān)，但總體上雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于開腹手術(shù)，證實(shí)此術(shù)式安全性更好。此外，本研究結(jié)果顯示，雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)治療后患者結(jié)石遺留情況沒有顯著差異，表明雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石均有較好的療效，與近年來相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[14-15]。但本研究樣本量有限，且老年患者相關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果可能受基礎(chǔ)疾病等的影響，且隨訪期相對(duì)較短，中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及生活質(zhì)量未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)估，相關(guān)結(jié)論仍需后期進(jìn)一步豐富論證。

綜上，雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石均有較好的療效。但對(duì)于老年患者而言，雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷更小、引起的并發(fā)癥更少、術(shù)后炎性反應(yīng)更輕、恢復(fù)更快，是一種安全可靠的手術(shù)方法，因此該手術(shù)方式在老年患者中更具推薦價(jià)值。