改良綁縛閉合術治療老年重度混合痔的臨床研究

陶曉春，周清，梁宏濤，王琛

1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院肛腸科，上海200032；2.上海市閔行區中心醫院肛腸科，上海201100

混合痔是我國發病率最高的肛腸良性疾病，是肛腸科臨床上最常見的一種疾病[1]，尤其在老年人群中多見。老年人因機體退化，黏膜下肌群逐漸老化，失去彈性，從而造成肛墊下移，易發生混合痔甚至重度混合痔。對于重度混合痔，通常只有采取手術治療才能獲得滿意療效，其手術治療的難點在于兼顧手術療效及肛門功能的保護，減少術后并發癥的發生，這對患者的治療體驗和術后生活質量也有著極大的正向作用[2-3]。目前，針對需要手術治療的混合痔患者，其手術治療的理念趨向于“微創及個體化”[4-5]。老年患者耐受性下降，更需要微創及個體化治療?；谖摷皞€體化理念，為探索老年患者重度混合痔的簡單化、微創化的手術治療方法[6]，本研究以老年重度混合痔患者為特定對象，采用富有中醫外科治療特色及優勢的改良綁縛閉合術進行治療，客觀評價其治療老年重度混合痔的有效性及安全性，具有一定的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月－2019年8月在上海中醫藥大學附屬龍華醫院肛腸科住院的初次手術治療的老年重度混合痔患者60 例，按隨機數表法分為觀察組與對照組，每組30 例。觀察組男性13 例，女性17 例；年齡為60～75 歲，平均年齡為（66.5±4.4）歲；術前生活質量量表（SF-12）評分為（34.97±2.12）分。對照組男性15 例，女性15 例；年齡為60～75 歲，平均年齡為（67.8±3.8）歲；術前生活質量量表（SF-12）評分為（35.27±3.03）分。2 組患者的年齡、性別和術前SF-12 評分等一般資料差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經上海中醫藥大學附屬龍華醫院醫學倫理委員會批準（2018LCSY216）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）符合中華中醫藥學會肛腸科常見病診療指南（2012 版）[7]混合痔診斷標準；（2）內痔期為Ⅲ及Ⅳ期，外痔以結締組織性及靜脈曲張性外痔為主；（3）年齡≥60 歲；（4）患者知情，自愿簽署同意書。符合上述全部選項的患者才納入本研究。排除標準：（1）腸道存在惡性病變者；（2）原有肛門部手術或外傷史者；（3）合并有嚴重心、肺、肝、腎臟疾病及其他導致不能耐受手術治療的疾病者；（4）精神病患者；（5）參加其他臨床研究試驗受試者等。具備上述任意1 項的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 2 組患者術中均采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，手術體位取截石位。手術由2 名醫師根據隨機分組情況進行標準化手術操作。具體手術操作過程及規范如下：觀察組采用改良綁縛閉合術：常規手術消毒后充分擴肛，將專用肛門鏡置入肛內，根據痔核分布情況分別處理各個區域，處理痔核時采用彎血管鉗鉗夾內痔痔核，在其頂端上方約0.2～0.3 cm 處用2/0 圓針做一“8”字縫合，然后用該針繞鉗連續縫合至括約肌間溝上方0.5 cm 處，間距約0.3～0.5 cm，大致3針，若痔核較大可先用電刀沿血管鉗切除部分組織再連續繞鉗縫合，縫合深度需達黏膜下層和部分肌層，松開并抽出血管鉗，收緊縫合線并打結，再以兩端縫合處殘留線打結，根據術中探查情況，可在縫合線牽引狀態下縫扎處理痔核上方動脈搏動明顯處。用小圓刀根據外痔形態進行修剪，剝離靜脈叢后用3/0 圓針自外痔創面頂端到肛緣外皮膚創面遠端進行間斷縫合，一般針距保持0.3 cm。按此方法依次處理其它混合痔。術畢充分止血后肛內置排氣管，外以紗布塔型包扎固定。術后3 d 拆除外痔縫合線。對照組：采用痔上黏膜環切釘合加外痔切除術。術中常規消毒并充分擴肛，置入透明肛門鏡并于肛緣縫合固定，再次肛內消毒后用2/0 圓針在齒線上方3 cm處進針做1 個連續黏膜下層荷包，若痔核脫垂嚴重者可在進針對應處留置1 根牽引線，檢查吻合器后將其置入肛內，收緊荷包線用勾線器將荷包線和牽引線自吻合器兩側孔引出打結。在持續牽拉張力下收緊吻合器，保持閉合狀態30 秒后擊發并取出，檢查吻合口并徹底止血。取出透明肛門鏡后檢查外痔分布，用剪刀或電刀將外痔切除，檢查無活動性出血點后肛內留置排氣管，外以紗布塔型包扎固定。

2 組患者術后創面常規專科清潔、換藥。并予注射用五水頭孢唑林鈉（深圳九新藥業有限公司，國藥準字H20051245）靜滴，抗感染治療3d。對頭孢過敏者以甲硝唑氯化鈉注射液替代（上海百特醫療用品有限公司，國藥準字H20003301）。

1.4 觀察指標與方法 主要療效評價指標：（1）創面愈合時間：從術后第1 天至手術創面完全愈合所需時間；（2）治愈率：各組治愈病例占各組病例數的百分比。

次要療效評價指標：（1）復發率：術后隨訪6 個月內，各組復發病例占各組病例數的百分比。（2）術后并發癥觀察：術后第1 d、3 d、7 d、14 d 分別評價和記錄水腫、疼痛、出血、墜脹等4 項癥狀積分。水腫積分[8]：分為無、輕度、中度、重度4 級，分別計0 分、1 分、2 分和3 分；疼痛積分：結合VAS 評分[9]，根據程度輕重分為4 級：無（VAS 評分0 ～2 分）、輕（VAS 評分3 ～5 分）、中（VAS 評分6～8 分）、重（VAS 評分＞8 分），4 級對應計分為0 分、1 分、2 分和3 分；出血積分：根據滲血量多少分為4 級：無、輕（少量，未浸透一塊紗布(8 層)）、中（中量，浸透一塊紗布(8 層)）、重（大量，浸透二塊紗布或以上(16 層)），4 級分別計0 分、1 分、2 分和3 分；墜脹積分：分為無、輕度、中度、重度4 級，分級根據患者主觀描述，分別計0 分、1 分、2 分和3 分。（3）生活質量量表評估（SF-12）：術前和愈合后6 個月[10]時進行生活質量量表評估（SF-12）,SF-12 量表共有12 個條目、8 個維度，對于生理及心理狀況評價均有涉及，量表總分為各維度得分之和，分值越高，說明調查對象主觀感覺越好、生活質量越好，同時，SF-12量表對于老年患者而言，簡短、易懂，便于操作，信效度良好[11]。本次評估量表總分范圍為0～44 分。（3）住院費用：統計住院期間的費用。（4）安全性評價：主要記錄治療過程中不良事件發生情況。

1.5 統計學分析 運用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述，采用t 檢驗；不符合正態分布的用中位數（四分位數間距）描述，采用非參數檢驗。計數資料以例數和百分率表示，采用檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組主要療效評價指標測得值比較 創面愈合時間：觀察組術后創面愈合時間為（24.70±3.37）d，對照組術后創面愈合時間為（27.20±2.44）d，觀察組創面愈合時間短于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。治愈率：2 組患者均治愈，治愈率差異無統計學意義。

2.2 2 組次要療效評價指標測得值比較

（1）術后并發癥：術后2 組對象不同時間水腫、疼痛、出血、墜脹等并發癥癥狀評分顯示觀察組在術后不同并發癥發生程度上均優于對照組，經非參數檢驗，具有統計學意義（P<0.05）。特別在術后第3 天及術后第7 天，觀察組在水腫、疼痛、出血、墜脹4項癥狀評分上均優于對照組，提示觀察組患者術后恢復優于對照組患者。見表1。

表1 2 組術后并發癥比較[M（P25,P75），分]

（2）復發率：觀察組術后隨訪6 個月隨訪期內均無復發反饋病例，復發率為0%；對照組術后隨訪6個月，有1 例患者復發肛口塊物脫出癥狀，但未就診，對照組復發率為3.3%。2 組復發率差異無統計學意義（P>0.05）。

（3）SF-12 評分：2 組術前SF-12 評分差異無統計學意義（P>0.05）。愈合后6 個月時2 組SF-12 評分均明顯高于同組術前，且觀察組SF-12 評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示觀察組患者的生活質量比對照組患者改善更加明顯。表2。

表2 2 組對象生活質量量表評分（±s，分）

表2 2 組對象生活質量量表評分（±s，分）

注：與同組術前比較，△P<0.05；與對照組愈合后6 個月，▲P<0.05

組別（ =30）觀察組對照組術前images/BZ_162_2133_1334_2158_1358.png0.00 0.03images/BZ_162_1316_1522_1341_1546.png34.97±2.12 35.27±3.03 0.991愈合后6 個月38.33±2.07△▲37.13±2.19△0.04

2.3 2 組住院費用比較 觀察組住院費用明顯少于對照組，觀察組（12335.37±1070.44）元、對照組費用(17656.39±1651.35) 元，差異具有統計學意義（P<0.05），

2.4 2 組不良事件發生比較2 組患者均未發生不良事件，術后隨訪未有漏液、漏便等肛門失禁癥狀反饋，同時SF-12 調查結果顯示2 組患者生活方式無異常改變。

3 討論

傳統觀念認為，痔的本質是靜脈曲張和淤血回流不暢形成的靜脈團擴張，由肛管直腸末端皮膚黏膜下的靜脈叢進展而來，老年患者肛門括約肌松弛，皮下血液瘀滯，故老年患者中痔病多見[12]。1975年Thomson提出肛墊學說，認為肛管內齒線上方有一高度特化的血管性襯墊，寬約1.5-2.0 cm，稱之為肛墊，痔是肛墊組織發生病理性肥大所形成的。PPH 術即是在肛墊下移理論指導下提出，通過切除齒線上端部分直腸黏膜，全層向上提拉后吻合，使肛墊組織上移，同時切斷了黏膜層內的直腸下動、靜脈的末端分支，致使膨大的痔核逐漸萎縮，達到在“無創”的前提下復位肛墊，解決痔核脫出、出血癥狀。然而，受器械的局限性，在處理較大痔核的時候容易提拉不到位，從而導致復發迅速[13]，痔核較小時又容易切除過多、過深導致患者局部牽拉或肛門墜脹感明顯[14]。同時，老年患者肛墊老化，彈性減弱，更易對PPH 術后療效產生影響。另外對多數合并外痔的患者而言，術中仍需切除外痔而并不能完全做到“無創”。改良綁縛閉合術通過個體化設計，根據不同的痔體大小“按需”切除組織，通過綁縛的方式固定下移的肛墊，既能去除病理組織，又能復位生理結構，達到良好的治療目的。并且考慮到各地PPH 器械納入醫保與否的政策差異，尤其老年患者對經濟因素考量更多，因而在相同手術療效的基礎上，經過本次研究明確，改良綁縛閉合術與PPH 術式相比，更具明顯經濟優勢。

同時，混合痔術后常出現令患者難以忍受的，如疼痛、水腫、出血、墜脹等[15]并發癥，而老年患者術后恢復能力較差，術后并發癥更為嚴重[16]，分析其發生主要原因，多由創面過大、創傷后組織循環受阻及術后排便等各種物理、化學性因素刺激引起[17]，進而導致精神緊張、焦慮、肌肉痙攣收縮、自主神經功能紊亂，并造成水腫和疼痛加劇[18]，同時引起尿潴留、便秘、肛門墜脹等一系列繼發癥狀[19-20]，形成惡性循環。通常伴隨創面恢復，需要兩周時間腫痛感才會逐漸緩解。而改良綁縛閉合術采用切除的方式，更大范圍的去除靜脈曲張團塊，減少了微循環障礙的發生，同時閉合、綁縛后相比于開放性創面給予了組織更大的張力以抵抗局部水腫[21]。分段縫合內、外痔創面更便于切口設計，使肛門形態平整，更小的暴露創面，可減少術后出血、疼痛等并發癥的發生及程度。在本研究中觀察組在水腫、疼痛、出血、墜脹這4 組癥狀積分上較之對照組，均具有優勢，并且優勢在術后第3 天、第7 天最為顯著。后續隨訪也顯示觀察組創面愈合時間更短（P<0.05），說明該手術方式可減少術后并發癥的發生及程度，同時加快創面恢復。但兩種手術方式治愈率均為100%，且2 組患者術后SF-12 評分均高于術前，說明兩種手術方式都能對重度混合痔起到一個滿意的治療效果。

針對SF-12 評分，在研究入組階段，部分患者反應對PPH 器械術后異物植入存在顧慮，故未予入組，因而有理由推測，心因性因素會潛在影響患者術后恢復體驗及生活質量評估，觀察組患者術后SF-12 評分優于對照組，不能排除是否對照組患者中存在受“器械植入顧慮”等潛在心理因素影響但未明確告知者，相關研究可進一步開展。同時本次研究采用的是簡化版生活質量量表，雖涵蓋心理狀態評估維度，但不夠全面，有待加強。并且，本次研究樣本量較少，部分研究結果仍需擴大樣本量后進一步明確。由于部分老年患者耐受性差，配合度有限，此次肛管直腸測壓這一客觀化評價指標未引入評價體系，今后的研究可在中青年群體中開展，以進一步明確改良綁縛閉合術的臨床安全性。

另外，目前PPH 術雖已廣泛流行，但研究認為其遠期復發率高，且復發概率與術前病情嚴重程度呈正比[22]，本研究中有1 位對照組患者術后6 個月隨訪期內，經電話隨訪訴術后3 個月即再次出現便時脫出癥狀。加之使用的器械價格昂貴，不僅老年患者，許多基層醫院的中青年患者也不能接受[23]，因而針對多點位Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者，采用改良綁縛閉合術治療，具有更好的治療效果，更經濟的治療費用，和更低的復發率等優點，具有一定的臨床應用價值。