鼻內鏡下雙極電凝治療老年性鼻出血的臨床觀察

張林，張小東

江蘇省南通市海門區人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇海門，226100

鼻出血是耳鼻喉頭頸外科非常常見的一種突發癥狀，可由局部因素和全身因素導致。局部因素有：外傷、鼻中隔偏曲、鼻腔鼻竇腫瘤、鼻腔異物等；全身因素有：心臟及循環系統疾病、出血性疾病、肝腎疾病等；還有一些找不到原因的稱為特發性鼻出血[1]。臨床中發現，兒童及青少年鼻出血大多數由挖鼻、擤鼻過重導致；而老年性鼻出血則與心臟循環系統疾病相關性較大，同時也有一部分是特發性鼻出血。隨著社會老齡化的日益加重，中國的老年人越來越多，所占人口比例也越來越高，近幾年，臨床上老年性鼻出血的患者越來越多。一般認為，老年性鼻出血多發生在鼻腔后端，出血量較大，不易止住，多為蝶腭動脈或者鼻-鼻咽靜脈叢破裂導致[2]。傳統的方法為鼻腔填塞止血，老年患者大都伴有心腦血管疾病，而且他們的體質和耐受性較差，給予填塞特別是前后鼻腔填塞，造成的痛苦和對基礎疾病的影響較大[3]。近年來，運用鼻內鏡下雙極電凝止血已成為目前治療鼻出血較精準的方法，但老年患者對手術的耐受性和應激能力減退，增加了手術風險。江蘇省南通市海門區人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科從2010年開始就開展了鼻內鏡下雙極電凝止血術，并對行該治療方法的中青年及老年患者進行臨床觀察和比較，但現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月—2019年6月在江蘇省南通市海門區人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科使用鼻內鏡下雙極電凝止血治療的老年鼻出血患者120 例設為老年組，年齡60～89 歲，平均（68.5±4.3）歲，其中男性73 例，女性47 例；選取同期行鼻內鏡下雙極電凝止血治療的中青年鼻出血患者121 例設為中青年組，年齡18～59 歲，平均（35.8±4.6）歲，其中男性69 例，女性52 例。排除內鏡下未找到明確出血點、外傷、鼻腔鼻竇良惡性腫瘤、血液系統疾病導致鼻出血患者及經前鼻孔或者前后鼻孔填塞治愈的患者。2 組年齡及男女比例差異無統計學意義。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理 2 組患者入院后均給予血常規、生化全套、血凝、輸血前3 項、心電圖等檢查。如沒有進行鼻腔填塞，則給予電子鼻鏡檢查。同時監測血壓，合并高血壓的患者給予降壓治療，合并冠心病及缺血性腦卒中長期口服阿司匹林者入院后繼續服用。對于精神高度緊張或者煩躁的患者給予安慰，酌情給予鎮靜藥物。經鼻腔填塞后都給予抗生素預防感染，沒有合并冠心病及缺血性腦卒中的患者給予止血藥物治療。

1.2.2 手術治療 2 組患者中伴有心腦血管疾病不能耐受局麻手術的，經麻醉評估后行全身麻醉，需要同時行鼻中隔矯正手術的行全身麻醉，其余所有患者均在表面麻醉下進行手術。2 組患者進行鼻內鏡下電凝止血的手術方法均一樣。患者仰臥位，常規消毒鋪巾，如有鼻腔填塞物需先拔除，放置0.1%腎上腺素棉片3～5 min 進行鼻腔黏膜收縮，然后吸凈分泌物及血跡。使用0 度鏡，按照鼻腔前端、鼻中隔中后端、嗅裂、蝶篩隱窩、中鼻道、鼻底部、下鼻道的順序進行出血點的尋找，重點尋找下鼻道穹隆頂部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部和蝶篩隱窩；如發現有血跡呈線條狀，可以沿該血跡進行溯源尋找；如術中正在出血，可以用邊吸引邊尋找的方法，如術中出血量大，可使用吸引器持續吸引，并用腎上腺素棉片壓迫止血尋找；如沒有發現明顯出血點，可囑患者用力擤鼻或者用吸引器對黏膜小隆起進行輕微觸碰誘發出血。明確出血點后，將雙極電凝輸出功率設置在10 w，在鼻內鏡引導下將雙極電凝兩極置于出血點的兩側進行電凝；如術中出血較多，可用腎上腺素棉片壓迫3～5 min 止血后再行電凝；如經棉片壓迫后仍不能止血，可把吸引器放置在出血點下方再給予雙極電凝止血。在出血點放置小塊涂抹金霉素眼膏的明膠海綿。術后給予生理性海水噴鼻、口服抗生素預防感染治療。

1.2.3 療效評價標準 以術中發現出血點并進行成功電凝，且1 個月內出血側鼻腔不再出血為治愈標準。總有效率=痊愈例數/患者總例數×100%。

1.3 觀察指標 出血點部位分布、手術時間、手術效果、手術并發癥。

1.4 統計學處理 運用SPSS16.0 統計軟件對數據進行統計分析。計量資料服從標準正態分布，采用Z 檢驗；計數資料采用卡方檢驗；對于計數資料較少的組的分析采用fish檢驗。以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 出血的部位

2.1.1 老年組 嗅裂鼻中隔面39 例（32.50%），其中35 在中鼻甲中部對應的鼻中隔黏膜上，4 例在近嗅裂穹隆頂的鼻中隔面，有10 例在鼻中隔偏曲部位的后方凹陷處；下鼻道后穹隆處42 例（35.00%）；中鼻道21 例(17.50%)，15 例在中甲基板水平部與中鼻甲連接處，6 例上頜竇自然口后方；鼻底部8 例(6.67%)，其中3 例在鼻中隔偏曲部位下方的凹陷處；下鼻道前穹隆部4 例(3.33%)；鼻中隔棘突下4 例(3.33%)；下鼻甲后端2 例(1.67%)。

2.1.2 中青年組 嗅裂鼻中隔面54 例（44.63%），其中44在中鼻甲中部對應的鼻中隔黏膜上，6 例在近嗅裂穹隆頂的鼻中隔面，有4 例在鼻中隔偏曲部位的后方凹陷處；下鼻道后穹隆處31 例（25.60%）；中鼻道26 例(21.50%)，23例在中甲基板水平部與中鼻甲連接處，3 例上頜竇自然口后方；鼻底部3 例(2.48%)；鼻中隔棘突下7 例(5.79%)；下鼻甲后端0 例。見表1。

2.2 手術時間 老年患者鼻出血的手術時間最短5 min，最長45 min，平均18 min。中青年患者手術時間最短6 min，最長40 min，平均16 min。2 組之間差異無統計學意義。見表2。

2.3 治療的效果 所有患者均給予鼻內鏡下雙極電凝止血，老年患者中有115 例一次性治愈，有5 例經兩次治療治愈，總有效率100%。中青年患者有110 例一次性治愈，有11例經兩次治療治愈，總有效率100%。2 組之間差異無統計學意義。見表2。

2.4 手術并發癥

2.4.1 局部并發癥 老年患者組術后2 周復查鼻內鏡有3 例患者出現鼻腔粘連，全部是術前經過鼻腔填塞的鼻中隔偏曲患者，粘連發生在鼻中隔與下鼻甲之間。經分離復查后粘連消失。并發癥發生率2.50%。中青年患者組術后2 周復查有5 例患者出現鼻腔粘連，2 粘連發生在鼻中隔與下鼻甲之間,3 例發生在鼻中隔與中鼻甲之間。并發癥發生率4.13%。2 組之間差異無統計學意義。見表2。

2.4.2 并發癥 老年患者中有2 例術中突發房顫，中青年組未出現并發癥。

3 討論

一般認為，老年患者鼻出血的原因可能是動脈硬化、血管彈性差、高血壓、長期服用阿司匹林等，以前由于缺少鼻內鏡等檢查設備，所以使用前后鼻腔填塞的方法進行止血[4]。從理論上說，把鼻腔前后端全部填塞壓迫，所有的血管斷端都能止血，但是臨床上經常發生經前后鼻孔填塞后仍然繼續出血或者拔除紗條后再次出血。這是由于紗條其實只能填在部分鼻道，沒有填塞到出血的部位，或者說是“無效填塞”[5-6]。使用鼻內鏡后，本研究發現，很多出血點根本不在填塞可以到達的范圍，比如嗅裂鼻中隔面、下鼻道后穹隆部等，而本研究的數據顯示這兩個部位卻是老年性鼻出血發生最多的部位。

老年患者的出血部位依次為（1）嗅裂鼻中隔面，大部分在對應的鼻中隔黏膜上，該處動脈來源于篩前動脈。該處的出血點經鼻腔收斂后比較容易發現，但是在近嗅裂頂端的部位，由于腔隙狹小，內鏡一般難于進入該處，需要充分的收斂才能發現，雙極電凝也難以到達，需將中甲輕度外移[2]。（2）下鼻道后穹隆處，一般發生在穹隆的后1/3，這與楊大章等的發現一致。該處的血液供應主要是蝶腭動脈的鼻后外側分支，該處的出血點需要將下鼻甲內移才能暴露清楚。但雙極電凝較難一次性將血凝住，需要多次電凝，主要是由于該部位空間狹小，雙極電凝的張開方向與出血點不能完全抱合[7]。（3）中鼻道，中鼻道的血供也來自于蝶腭動脈，中甲基板水平部與中鼻甲連接處較難發現，需要將中鼻甲下端輕輕撥開，該處的出血點電凝時需減少功率，一般控制在8 w，雙極電凝的觸頭不能接觸太深，此處血管較多，容易引起他處出血[8]。（4）老年患者有8 例在鼻底部，鼻底部靜脈主要是吳氏靜脈叢，動脈是蝶腭動脈分支。對于這些部位為什么容易形成出血點，許多學者認為，這些部位多呈直角彎曲狀，受鼻腔空氣層流壓力刺激明顯，同時血管在此處彎曲折疊，所承受的血流壓力較大[9]。

對于老年性鼻出血的治療，關鍵是在鼻內鏡下確定出血部位。由于鼻腔的空間狹小，多處存在縫隙結構，而大部分出血點容易被鼻甲及偏曲的鼻中隔遮擋，因此，需要將遮擋的鼻甲移位或者借助角度鏡觀察[8]。如果術中沒有出血，可以根據上面列舉的部位逐個尋找，發現小隆起，可以用吸引器輕觸進行判斷。如術中出血，可以根據血流判斷大概位置，用吸引器邊吸引邊尋找。對于鼻中隔偏曲的患者，特別是有棘突的，應重點找尋棘突周圍，如偏曲嚴重，可先進行鼻中隔矯正然后止血。術中如發現較大出血點或隆起，可以采取間接電凝法，在出血點周圍先凝一圈，然后再處理出血點。

表1 2 組出血部位分布

表2 2 組的情況比較

對于3 例手術后出現的鼻腔粘連，是術前經過鼻腔填塞的鼻中隔偏曲患者，粘連發生在鼻中隔與下鼻甲之間，這3 名患者未同意行鼻中隔矯正手術。這可能是填塞后出現鼻腔黏膜損傷及炎性反應，手術時內鏡及器械反復的摩擦黏膜造成了二次損傷，鼻甲與偏曲的鼻中隔產生了粘連，可使用涂金霉素眼膏的明膠海綿微填塞[10]或者行鼻中隔矯正術避免該并發癥。對于老年患者術中突發房顫，這與術前有房顫發作史，而且老年患者對手術的應激反應及耐受程度均較中青年患者差可能有關。

綜上，鼻內鏡下雙極電凝止血治療老年性鼻出血療效顯著，手術并發癥少，可以在做好術前評估的情況下進行。