生活方式與冠狀動脈鈣化相關性的研究進展

雷吉勇，羅達，黎明江

近年隨著我國人口老齡化加劇及居民生活方式改變，心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）發病率呈現逐年升高趨勢，其已成為影響我國居民身體健康的重要原因［1］，因此有效預防和治療CVD具有重要的現實意義。冠狀動脈鈣化（coronary artery calcification，CAC）是冠狀動脈粥樣硬化的特異性標志，是心血管事件的預測因子，與腦卒中和心力衰竭的發生有關［2-5］。研究表明，CAC可影響經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）期間的器械通過及球囊擴張，進而導致支架擴張不足，甚至引發無復流、夾層和穿孔等并發癥［6］；此外，CAC還會導致支架植入處病變愈合延遲［7］，進而影響患者預后。CAC并非處于靜止狀態，其動態演變與冠狀動脈粥樣硬化發展及CVD發生密切相關，因此尋找預防或延遲CAC進展的方法也是治療CVD的有效方法。目前，調整生活方式和防控多種危險因素仍是CVD患者的一級預防措施，可有效延緩或避免患者發生心血管不良事件［8］。本文主要綜述了生活方式與CAC的相關性，旨在為制定CAC一級預防措施提供參考依據。

1 CAC的識別及其風險評估

CAC對識別伴有CVD風險的個體具有積極作用，其可作為建議患者調整生活方式的依據［9］。病理學研究表明，CAC始于微鈣化（0.5～15.0 μm），進而發展為較大的鈣化碎片，最終形成片狀沉積（＞3.0 mm）［10］。目前，臨床常見的識別CAC的影像學方法有冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）、冠狀動脈血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）及光學相干成像（optical coherence tomography，OCT）［11］。CTA及Agatston評分法是目前臨床最常用的評估CAC風險的非侵入性定量評估方法，該方法定義CT值＞130 Hu、面積＞3個相鄰像素（至少為1 mm2）的斷層為鈣化灶，CAC積分=鈣化灶密度積分×鈣化面積，其中鈣化灶密度積分標準如下：130～199 Hu記為1分，200～299 Hu記為2分，300～399 Hu記為3分，≥400 Hu記為4分；所有鈣化灶CAC積分之和為冠狀動脈鈣化分數（coronary artery calcification score，CACS）［12］，臨床醫生常采用CACS評估就診者罹患CVD風險并為預防性治療提供參考依據［13-14］。但值得注意的是，臨床上識別CAC及評估其風險的方法均有優勢及局限性，故選用哪種方法更合適還需要臨床醫生綜合考慮。

2 生活方式與CAC的相關性

2.1 吸煙 眾所周知，吸煙是CVD的危險因素，其會影響CAC的發生、發展。PHAM等［15］采用隨機抽樣方法選取日本社區40～79歲無CVD病史的男性共781例，并進行5年的隨訪，結果顯示，與未吸煙者相比，當前吸煙者CAC和主動脈鈣化（aortic artery calcification，AAC）進展的校正優勢比（odds ratio，OR）分別為1.73〔95%CI（1.09，2.73）〕和2.47〔95%CI（1.38，4.44）〕。HISAMATSU等［16］通過縱向觀察性研究發現，吸煙者中每日吸煙量與CAC發生率存在劑量反應關系〔OR=1.79，95%CI（1.16，2.79）〕，且該關系隨著戒煙時間推移而減弱〔戒煙時間＜10.4年者，OR=1.53，95%CI（0.92，2.53）；戒煙時間＞ 24.4年者，OR=0.94，95%CI（0.58，1.55）〕。值得注意的是，即使從不吸煙的人群，在接觸二手煙后也會增加CAC患病風險，二手煙暴露程度越大則CAC患病率越高〔低暴露組：OR=1.54，95%CI（1.17，2.20）；中度暴露組：OR=1.60，95%CI（1.21，2.10）；高暴露組：OR=1.93，95%CI（1.49，2.51）〕［17-18］。與從不吸煙相比，當前吸煙行為與CAC及其程度獨立相關〔調整后的OR=1.93，95%CI（1.32，2.81），P=0.001〕。上述研究表明，吸煙行為在CAC發生發展過程中具有重要作用，而盡早戒煙或減少吸煙量有助于減緩CAC的發生發展過程［19］。

2.2 飲酒 適量飲酒具有心血管保護作用，但大量飲酒可能是CAC的獨立危險因素［20-21］。此外，個體對乙醇代謝酶活性及耐受程度存在差異，故適量飲酒亦存在個體差異。WHO推薦男性乙醇攝入量應≤40 g/d，女性應≤20 g/d。中國營養學會發布的《中國居民膳食指南（2016）》建議，成年男性乙醇攝入量應＜25 g/d，成年女性應＜15 g/d。YUN等［22］通過分析24 681名韓國成年人的臨床資料評估飲酒與CAC的關系，結果顯示，乙醇攝入量增加與CAC發生風險升高有關〔OR=1.11，95%CI（1.03，1.20）〕。但全球疾病負擔工作組發布的最新流行病學證據顯示，飲酒并不存在安全劑量，少量飲酒亦會增加死亡率，盡管研究者不否認適量飲酒可以降低CVD發生風險，但綜合考慮飲酒導致的潛在風險后，建議不飲酒的人群不能采用適量飲酒的方法預防CAC［23］。

2.3 飲食 飲食是一種可改變的生活方式，研究表明飲食模式與CAC進展密切相關［24］。咖啡、茶和全脂牛奶等是最常見的飲品。一項多種族研究共納入6 508名參與者，并進行至少5年的隨訪觀察，結果顯示，與從不飲茶者相比，經常飲茶（≥1杯/d）者CAC進展較慢〔校正HR=0.71，95%CI（0.53，0.95）〕，提示適量飲茶能夠延緩CAC進展［25］。此外，一項探討咖啡飲用量與CAC患病率的大樣本量橫斷面研究結果顯示，與不飲用咖啡者相比，不同咖啡飲用量者CAC患病風險存在差異〔咖啡飲用量＜1杯/d者：OR=0.86，95%CI（0.55，1.34）；咖啡飲用量為1～3杯/d者：OR=0.82，95%（0.53，1.26）；咖啡飲用量為3～5杯/d者：OR=0.78，95%（0.50，1.22）；咖啡飲用量＞5杯/d者：OR=1.77，95%CI（0.66，2.06）〕，提示適量飲用咖啡可能與較低的CAC患病率有關［26］。近期GHOSH等［27］對基線時完成一份食物調查問卷的5 273名參與者進行隨訪，并將隨訪時較基線時CACS增加定義為CAC進展，結果顯示，全脂牛奶攝入量與低CAC進展發生率獨立相 關〔OR=0.765，95%CI（0.600，0.977），P=0.032〕，表明全脂牛奶可作為心臟保護性飲食。飲食結構和飲食習慣與人們的日常生活密不可分，更多心臟保護性飲食的發現可能對延緩CAC進展及降低CVD風險具有現實的指導意義。

2.4 運動 既往有明確證據表明，習慣性的活動和定期的運動訓練可以有效降低CVD發生率，久坐行為與CAC進展有關［28-29］。AENGEVAEREN等［30］研究表明，運動員組 CAC患病率高于對照組（對照組人群每周鍛煉中位時間為1.5 h），且在運動員組中，運動量與CAC患病率存在劑量反應關系，即運動量越大則CAC患病率越高。DEFINA等［31］研究結果顯示，在CACS＜100分的男性參與者中，運動時間≥3 000 min/周者10年隨訪死亡率約為運動時間＜1 500 min/周者的0.52倍〔95%CI（0.29，0.91）〕。一項評估CAC、運動和死亡率相關性的研究對10 690例接受CAC掃描的無癥狀患者進行隨訪，結果顯示，在CACS為0分的患者中，運動量與CAC患者存活率間無明顯關系（P＞0.05）；但在CACS＞0分的患者中，與運動時間＜1 000 min/周者相比，運動時間＞2 000 min/周者CAC發生率降低〔43%比68%，OR=3.2，95%CI（1.6，6.6）〕，但混合斑塊發生率升高〔69%比48%，校正后OR=0.35，95%CI（0.15，0.85）〕,提示運動可能起保護作用。但需要注意的是，運動量與運動員CAC發生率的關系并不能推導至普通人群。既往針對斑塊形態學分析的研究結果顯示，運動當量最大組混合斑塊較少，斑塊良性度高，鈣化增加可能與斑塊更加穩定有關，這可能解釋運動訓練可降低CVD發生率的部分原因［32-33］。

2.5 情緒 心理、情緒對CVD的影響已經開始引起相關學者的重視，其在CVD發生發展過程中的作用是不容忽視的［34-35］。抑郁和焦慮是全世界范圍內最常見的不良情緒，也是導致人類殘疾的主要原因之一。有多個證據表明，抑郁、焦慮與CVD風險高有關［36-37］。有研究指出，負面情緒對CAC具有預測價值［38］。一項針對抑郁癥與CAC相關性的薈萃分析結果顯示，診斷為抑郁癥的患者CAC發生率較高［39］。此外，一項納入1 595名年齡25～64歲居民的橫斷面觀察性研究也揭示了抑郁、焦慮與CACS的相關性［40］。但DIEZ ROUX等［41］研究結果存在不同觀點，其采用流行病學研究中心抑郁量表（Center for Epidemiological Studies Depression Scale，CES-D）和斯皮爾伯格特質焦慮量表（State-trait Anxiety Inventory，STAI）評估6 789名多民族人群抑郁和焦慮程度，但并未發現抑郁或焦慮與CACS之間存在關系（P＞0.05）。情緒是一個可改變的CVD預后影響因素，故應加強認識和管理情緒，積極的情緒和社會支持有望降低CAC發生率，進而降低CVD發生風險。

2.6 睡眠 睡眠是人類生存必不可少的一部分，其影響著人類生活質量并與人類健康息息相關。睡眠可影響機體分子、免疫和神經變化等生物過程，而這些生物過程在疾病的發生發展過程中發揮著重要作用，故睡眠障礙可能是CVD發展和惡化的不良因素［42］。有研究者采用睡眠碎片指數評估睡眠質量，結果表明，睡眠時間與睡眠質量影響CVD的發生，較短的睡眠時間（＜6 h）和零散的睡眠（睡眠碎片指數最高的1/5參與者）均與亞臨床動脈粥樣硬化風險增加獨立相關〔OR=1.27，95%CI（1.06，1.52），P=0.008；OR=1.34，95%CI（1.09，1.64），P=0.006〕［43］。但睡眠特征與 CAC 發生發展間的關系尚未完全闡明。SHPILSKY等［44］開展了一項以社區為基礎的多元化前瞻性隊列研究，研究者采用呼吸暫停低通氣指數（apnea hypoventilation index，AHI）對阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）嚴重程度進行風險分層，結果顯示，中/重度OSA患者CACS較高，且該結果與種族和性別無關。此外，BLASCO-COLMENARES等［45］分析了1 968名中年男性（40～60歲）的睡眠時間與亞臨床冠狀動脈粥樣硬化的相關性，結果顯示，睡眠時間為7 h的中年男性CACS最低，同時也表明睡眠時間短（＜6 h）或長（＞8 h）的中年男性CACS相對較高。但有一項評估日本男性睡眠時間與CAC關系的研究結果顯示，調整年齡與其他危險因素后，睡眠時間與CAC的關系并不明顯（P=0.776）［46］。近期一項以德國人群為基礎的隊列研究，對3 043名受試者基線和5年隨訪時的CAC進行評估，記錄睡眠特征并建立Logistic和線性回歸模型，結果顯示，睡眠特征與CAC進展無關聯〔與總睡眠時間7.5 h相比，總睡眠時間＜7.5 h的OR=0.9，95%CI（0.6，1.4）；總睡眠時間＞7.5 h的OR=0.9，95%CI（0.7，1.2）〕［47］。因此，目前已有的研究證據尚不足以說明睡眠特征與CVD的關系。

3 小結與展望

綜上所述，CAC的存在預示機體冠狀動脈粥樣硬化和心血管事件發生風險升高，故盡早識別CAC并有效干預具有重要意義。眾所周知，健康的生活方式對預防和治療CVD具有重要作用，不良的生活方式是可以調整的心血管危險因素，故調整生活方式被認為是CVD的一級預防措施，但生活方式與CAC發生發展相關的證據尚不充分。基于目前的研究證據表明，合理的睡眠習慣、時間和質量可以預防CVD的發生，情緒與CAC的關系尚存在爭議；乙醇攝入量與CAC進展的關系初見端倪，但適量飲酒的心血管保護作用仍值得商榷；咖啡、茶、全脂牛奶等常見的飲品與CAC關系的最新研究為未來發現更多的心臟保護性飲食提供了研究思路。但生活方式是否在早期動脈粥樣硬化性血管疾病的風險改變中發揮作用及具體作用機制仍需要更多的隊列研究和隨機對照試驗進一步明確。

作者貢獻：雷吉勇進行文章的構思與設計，文獻/資料收集、整理，并撰寫論文；羅達進行文章的可行性分析，論文及英文的修訂；黎明江負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。