精細化護理模式在嚴重創傷致截肢患者護理中的研究分析

呂翡

（空軍軍醫大學第二附屬醫院，陜西 西安 710038）

1 病情觀察

1.1 術前精細化護理要點。①嚴格監測患者生命體征及病情變化。處于休克期的患者應迅速建立靜脈通路積極糾正休克，注意觀察患者意識、尿量及全身皮膚黏膜顏色等。②遵醫囑使用抗生素，預防感染。③術前主管醫生與患者及家屬商量同意后上報醫教部或醫療總值班簽字審批[1]。

1.2 術后精細化護理要點。①術后給予去枕平臥位4～6 h，頭偏一側，持續心電監測及血氧飽和度監測，持續吸氧。嚴密監測生命體征，每30 min至1 h測量生命體征1次。觀察患者意識及瞳孔并記錄。嚴密觀察患者傷口引流液的顏色、性狀及量。必要時記錄24 h出入量[2]。②術后48 h內每班實行床旁交接[3]。③每2小時翻身1次，保持床單位整潔，預防壓瘡。

2 殘端護理

①嚴密觀察殘端傷口滲血滲液情況，觀察殘肢皮溫、血供及腫脹情況[4]。術后初期殘端給予抬高，并每2 h放平一次，減輕肢體腫脹，促進靜脈回流[5]，同時使傷口周圍的肌張力松弛，緩解疼痛，保持殘端關節功能位[3]。②床旁備止血帶及鹽袋。③術后應用負壓封閉引流的患者應注意負壓是否通暢，管道銜接是否緊密。保持創面持續有效的負壓是引流及治療成功的關鍵[6]。因此，護理人員按時巡視病房，嚴格檢查引流裝置，妥善固定引流管。生物半透膜貼合要緊密，一旦漏氣要及時封堵，否則會降低負壓引流效果[7]。④指導家屬拆線后2～3日可每日使用肥皂水清潔殘肢。正確使用彈力繃帶，減少殘肢腫脹及皮下脂肪淤積。

3 疼痛護理

3.1 幻肢痛的護理。幻肢痛是指截肢后主觀感覺客觀缺失的肢體出現不同類型、不同程度的疼痛，發生率為40%～80%[8]，不僅給患者的身體和心理造成痛苦，同時也嚴重降低患者的生活和工作質量。對此，護理人員可進行預見性精細化的護理干預，如術前患者教育和保護性鎮痛可以緩解患者焦慮，減少幻肢痛的發生率[9]。指導患者閉目作深呼吸運動，鼓勵患者通過聊天、看書讀報、聽音樂等方式轉移分散注意力，必要時配合鎮靜劑、針灸、超聲治療等方法減輕患者痛苦[5]。王培霞[10]研究認為VR技術可有效減少截肢術后幻肢痛的發生次數，緩解患者的焦慮程度，提高其舒適度。

3.2 殘肢痛的護理。仔細傾聽患者的主訴，理解患者的心理變化。可指導患者每天對肢體殘端進行輕輕拍打，使肢體殘端逐漸適應[2]。也可在醫生指導下對患肢進行按摩，有效的按摩可以改善血運，提高病人舒適度[11]。對于創傷病人的疼痛，最直接且有效的控制疼痛方法是應用鎮痛劑[12]。患者主訴疼痛難忍時應遵醫囑使用止痛劑或鎮痛劑[13]。阿片類藥物使用可能出現呼吸抑制、藥物依賴、惡心、嘔吐等副作用，需要對患者進行密切監控，反復評估用藥效果，及時調整用藥方案[14]。一般而言，截肢患者的疼痛以夜深時最為明顯，而預防性給藥用藥劑量少、效果明顯，因此可遵醫囑臨睡前給予肌注或口服止痛劑。也可根據患者身體素質不同而制定個體化的鎮痛方案，使其使用最少的藥量發揮最好的作用。

4 心理疏導

截肢多為突發事件，患者在承受手術痛苦的同時還要面對極大的心理壓力，部分患者在治療期間出現消極情緒，甚至自殺傾向，對治療和護理極為不利。護理人員在積極配合醫生治療及常規護理的同時，依據精細化護理的服務理念，針對不同患者采取需要進行個性化的心理疏導方法。①積極評估患者的性格特征、社會背景和心理承受能力。②做好患者的安全管理，家屬24 h輪流陪護，加強夜間巡視，檢查病室有無銳器，繩索等，以防止意外傷害。③與患者及家屬交談，建立良好的護患關系，建立積極的家庭支持系統，重視患者感受[15]，及時掌握患者的思想、情緒的信息。喚醒患者的責任感和社會意識，正視疾病，客觀評價自己。④盛維青[16]認為通過消除緊張情緒及恐懼心理，增強社會認同感，幫助患者協調解決經濟困難、家屬的援助、個體化援助、建立病友微信群等方式對患者進行多方位、多角度的心理疏導可明顯改善患者心理問題，對治療及康復起到積極的作用。

5 飲食指導

飲食總體的原則應該以高蛋白、高熱量、富含維生素且易消化的食物為主，忌油膩辛辣，每日保證飲水量不少于2000 mL。根據患者病情及治療進展情況、飲食習慣、口味差異、宗教信仰等綜合制定針對性的飲食方案，并動態調整。合理搭配，保證補充足夠的能量，均衡營養，預防便秘。康復期注意飲食勿過量，以免引起肥胖影響假肢佩戴與功能鍛煉[14]。

6 并發癥預防

①殘肢水腫：主要原因是創傷及手術致使肌肉收縮力不足，靜脈回流障礙，引起殘肢水腫，待殘肢循環建立后水腫可消退，一般需3～6個月[15]。護理人員應在術前術后健康宣教時向患者及家屬講解原因，消除其緊張心理。②殘端感染：保持床單位整潔，做好病室的衛生清潔與消毒工作，病室每日通風。進行各種操作時嚴格遵守無菌操作規程。③繼發性出血：多發生在術后7～14天，是一種危險的并發癥，常見原因主要是血管結扎處線頭滑脫、結扎處壞死脫落、殘端感染腐蝕血管等[17]。因此，護理人員應在術后密切監測生命體征，床旁備止血帶，同時警惕殘端嚴重感染的患者。④關節攣縮：抬高患肢不超過2天，及時將殘肢放置于伸直位，保持關節功能位[5]。防止髖關節屈曲、外展，膝關節攣縮、僵硬畸形[18]。

7 康復訓練

術后病情穩定應鼓勵患者盡早進行功能鍛煉，根據病情制定康復訓練計劃表，給予具體化、個性化的功能鍛煉指導，充分調動患者的積極性，發揮患者主觀能動性。

①術后2～3日可練習床上坐起，指導家屬進行殘肢肌肉按摩，預防肌肉萎縮。加強臀大肌、內收肌和股四頭肌、腘繩肌等相關肌肉群的鍛煉。給予殘肢多次均勻的壓迫、按摩拍打、殘端蹬踩，由軟到硬逐漸增加殘肢負重，每日2次，每次15～30min或適當延長時間[19]。②術后5～6天可使用助行器離床活動，初次練習時需護理人員及家屬做好保護工作，以防發生跌倒。早期不應該長時間坐輪椅，避免發生髖關節屈曲外展畸形[20]。③傷口拆線后可進行殘肢肌肉的主動運動、抗阻力運動、殘肢側關節活動練習[21]。增加全身體能的運動訓練，如坐輪椅打籃球、坐地拍球、引體向上等[20]。④指導患者及家屬正確佩戴假肢，保持皮膚與假肢接受腔的清潔。

8 討論

創傷截肢手術是終身性的破壞性的手術，對患者的身心造成雙重傷害。精細化護理根據“知、信、行”的理念，分階段從細節著手對各項護理措施進行干預，使其規范化、細致化、標準化，指導護理人員為患者提供全方位、人性化且針對性強的護理措施，有效降低并發癥的發生率，緩解消極負面情緒，提高生活質量，使患者早日回歸社會。