探討肺內小結節的術前定位在胸腔鏡外科手術中的應用效果

于裕，章斌，張輝

（江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029）

0 引言

肺內小結節主要是由于全肺的孤立直徑比3 cm的類圓形病灶小，可按照直徑的大小分為≥10 mm（結節），5～10 mm（小結節），3～5 mm（微小結節）[1-2]。隨著醫療結束的不斷進步，低劑量螺旋CT與定期體檢的大量普及，促使了肺內小結節的檢出率開始逐漸升高。目前，全胸腔鏡手術是診治肺內小結節的重要手段，但是由于一些小結節的直徑較小，處于較深的位置，從而導致在行胸腔鏡手術時定位較難，影響手術效果，提高了醫生手術的難度，也給患者造成了極大的痛苦。有研究表明，由于胸腔鏡手術無法正常定位發生的中轉開胸發生率高達46%，因此，在術前為肺內小結節患者行高精準的定位是胸腔鏡手術成功進行的關鍵[3-4]。基于此，本次研究主要探討了肺內小結節的術前定位采用CT引導下Hook-wire或亞甲藍定位在胸腔鏡外科手術中的應用效果，詳細如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。擇2018年1月至2019年12月的肺內小結節手術患者作為本次研究樣本，共擇取例數為48例，小結節共54枚，所有患者在術前均接受CT引導下Hookwire或亞甲藍定位，其中為單發結節的有43例，多發結節有5例。有男26例，有女22例，年齡范圍在22～84歲，平均（66.78±5.89）歲，結節直徑為4～12 mm，平均（8.62±2.43）mm。右上葉有16枚，右中葉有7枚，右下葉有11枚，左上葉有13枚，左下葉7枚，本研究經過我院倫理會的準許，且患者知情同意。術前定位肺內結節的納入標準：①患者的小結節直徑小于20 mm；②患者的小結節沒有與臟層胸膜直接相連；③患者的結節與外周比較接近，遠離重要的組織，例如心臟和大血管等。

1.2 方法。所有患者在術前均接受CT引導下Hook-wire或亞甲藍定位，采用由德國生產的Hook-wire套針或亞甲藍針劑對患者進行定位。在定位前先對患者進行胸部CT掃描來確定進針點與體位，然后行消毒、鋪巾，使用2%利多卡因劑量對患者進行局部麻醉，將麻醉逐層浸潤直到壁層胸膜下，并使麻醉針頭始終在肌肉組織中，然后再次進行掃描，結合影像來對進針深度和角度進行準確調整，確定后采用Hook-wire套針緩慢的進入肺組織，直到到達病灶更深入的5 mm位置留置。CT二次掃描后發現套針在病灶附近的1 cm內將套針拔出并將倒鉤釋放，然后直到體外金屬絲與胸壁距離5 cm后將其剪斷，等到紗布覆蓋體表面固定以后再轉送到手術室。亞甲藍定位與CT引導下Hook-wire相同，換用肺穿針來進入病灶，將針頭拔出后與1mL注射器連接，并注射5～1.0 mL的亞甲藍，穿刺針退出后再轉送手術室。所有患者均行全胸腔鏡單孔手術，對患者進行雙腔氣管插管，患者采取健側臥位和單肺通氣。在患者的第五肋間腋前線作一切口為操作孔，長度為3 cm左右，胸腔內肺組織可明顯看到定位鋼絲或亞甲藍標記，然后與手指配合來進一步確定病灶的大小和位置，將定位鋼絲或亞甲藍標記處肺組織處緩慢提起，采用腔鏡切割縫合器行肺楔形切除或肺段切除，將病灶切除后送快速病理。對于術前肺功能差且基礎條件差的患者，僅行肺楔形或肺段切除。對于術前肺功能及一般情況良好的患者，如病理診斷結果為良性結節、不典型腺瘤樣增生、原位腺癌或微小浸潤性腺癌則結束手術，如快速病理為浸潤性癌則進一步行肺葉切除及淋巴結清掃術。

1.3 觀察指標。分析所有患者診治后術前定位的成功率、定位相關并發癥、術后病理類型以及轉開胸手術發生率。

2 結果

在48例患者中，總共有54枚結節，其中45枚為Hook-wire鋼絲定位，因脫落原因未能定位的2枚，成功率為95.56%。亞甲藍注射定位9枚，亞甲藍染胸腔致定位失敗1枚，成功率為88.89%。穿刺后發現少量血胸5例（10.42%），發現少量氣胸7例（14.58%），不需要特殊治療。所有病例均行胸腔鏡下單孔手術切除，無轉開胸病例。對于脫鉤的患者，術中仔細探查肺表面穿刺破口，可采用注水鼓肺法尋找破口；對于亞甲藍染色失敗的患者，術中根據術前CT片及體表穿刺位置配合手指仔細探查，最后在胸腔鏡下完整切除病灶。術后病理證實為良性結節4枚，占7.41%，不典型腺瘤樣增生2枚，占3.70%；16枚為原位腺癌，占29.63%，微小浸潤性腺癌24枚，占44.44%，浸潤性癌8枚，占14.81%。其中3例浸潤性癌患者確認術后有淋巴結轉移。術后除切口疼痛、短時間漏氣外，所有患者均未出現其他嚴重并發癥。

3 討論

當前，全胸腔鏡手術在肺部小結節的診斷和治療中起著越來越重要的作用。過去，術中肺內結節的定位依賴于操作者的手指觸診，但隨著CT掃描準確性的提高，可以發現越來越小的結節直徑，肺中GGO的比例也增加。手術期間肉眼無法觀察到此類病變，觸診常常不清楚，這給胸腔鏡手術活檢帶來很大困難，甚至必須擴大手術范圍或中轉開胸[5-6]。鑒于此問題，在手術前準確定位肺內小結節極為重要。近年來，國內外文獻報道了多種術前定位方法，主要包括術前CT引導下Hook-wire倒鉤鋼絲定位、硬化劑、術前CT引導下注射染色劑以及術中超聲定位，每種定位都有自己的優點和缺點。由于超聲儀器的精度相對較低，因此術中超聲難以定位小的或低密度的結節，并且操作復雜，這需要操作者具備相對較高的技術并且還需要經驗豐富的技術人員[7-8]。隨著醫療技術的不斷發展，臨床開始廣泛使用Hook-wire鋼絲定位或亞甲藍定位，并取得了較好的效果。因此，如果在肺部發現0.5～1 cm以下的結節，如果在消炎治療2周或連續觀察3個月或更長時間后病情仍未消失，則建議進行微創胸外科手術，必須及時用于活檢，術前必須放置直徑小于或等于10 mm的亞中心結節，如果需要，可以放置直徑大于10 mm的結節。結合病變的大小和位置，應選擇亞甲藍或Hook-wire鋼絲定位，并應按照手術過程中的冷凍病理后果采用相應的手術方法[9-10]。

綜上所述，在對肺內小結節手術患者使用CT引導下Hook-wire或亞甲藍定位具有極高的準確率，可減少并發癥的發生，提高電視胸腔鏡手術的成功率，值得大力的推廣、運用。