淺談《金匱》肢體痹論治

陳懷仁，楊雅欽，吳躍峰，李泰興，楊錦輝

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510000）

0 引言

肢體痹是以體表肌肉、筋骨、關節等部位出現酸楚、麻木、重著、疼痛，甚至彎曲變形為主要臨床表現的病癥。西醫學中“風濕性關節炎”、“類風濕性關節炎”、“骨關節炎”、“肩關節炎”、“痛風”等病可參考辨證論治[1]。

1 實

“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。”“其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹癥也。”另邪氣稽留日久可郁而化熱，故風、寒、濕、熱邪均可導致痹癥發生。

1.1 風寒濕痹（寒濕為主）——麻黃加術湯。“濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜。”“其在皮者，汗而發之。”邪氣在表，故可汗解，“太陽病……惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”針對外感風寒表實證，可知該患者除身痛外，尚伴惡寒發熱無汗等癥。方中術可祛濕，麻黃湯可除風寒，故為治療風寒濕痹的有效方劑，臨床見惡寒發熱，無汗，身體酸楚疼痛、舌淡紅，苔薄白膩，脈浮或浮緊等，常見于西醫學類風濕關節炎、風濕性關節炎、坐骨神經痛等。

1.2 風濕兼熱痹——麻杏苡甘湯。風為百病之長，外邪多夾風邪，然郁積日久，又可化熱生變。“病者一身盡疼……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”方中麻桂不同用，故不專為發汗而設，意在宣發腠理，提壺揭蓋，導濕下行，使濕邪從前后二陰而出；杏仁肅降肺氣，與麻黃相伍，一宣一降，順應肺臟之性，通調水道；炙甘草緩急止痛，減輕病者痛苦，且可調和諸藥，使全方作用趨一。

最妙屬苡仁，王俊輝[2]等認為方中薏苡仁作用有三，一為淡滲利濕，導濕邪自凈腑而去；二是性微寒，助清陽明熱邪而不傷正；三者苡仁味甘勢緩，合甘草以防麻黃過汗。孫伯青[3]指出可用于關節風濕病、蕁麻疹、過敏性皮膚病等，緊扣風濕在表有化熱趨勢，故下午3～5時發熱或熱勢更劇為辨證眼目。

2 虛實夾雜

“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”正虛是疾病產生的內因，邪氣侵襲是外因，內外相合、表里互因最易致病，故臨床以虛實夾雜最多見。

2.1 寒濕痹兼陽氣虛弱——烏頭湯。“病歷節不可屈伸疼痛，烏頭湯主之。”歷節指以全身多關節腫大疼痛，日久可致骨節變形的病癥。烏頭用川烏，味辛性熱，雖有毒但擅祛風寒濕止痹痛，為仲景療急癥常用藥物之一，療效確切；麻黃宣發腠理，給邪出路，芍藥養血和營，《本經》有“除血痹”記載，寒濕外侵，營衛痹阻，血行不暢，芍藥一可養血，二暢血運，營衛調和則痹自除；黃芪攻補兼施，合川烏扶衛陽密腠理，另利水消腫以導邪外出；炙甘草有三用，一可緩急止痛；二合芍藥酸甘化陰，滋養陰血；三可調和諸藥。全方散寒除濕，藥少力專，作用峻猛，善速解痹痛，辛小紅[4]等認為此方對寒凝筋節之類風濕關節炎發作期，以疼痛為主癥，表實無汗者頗合拍。

2.2 風濕痹兼表氣虛——防己黃芪湯。“風濕或風濕……防己黃芪湯主之。”衛陽不足，表氣虛弱，故見惡風汗出；水濕泛濫，痹阻清陽，肌表失養，故身體重著；正邪相搏，交爭于表，故見脈浮；方中黃芪可扶助氣，衛外有力，另可利水消腫，引水濕邪氣外出；防己加強方中利水之力，邪氣外出則濕痹自除；白術健脾益氣，燥濕利水，標本同治。生姜配伍防己，祛除水飲之力更甚，大棗補中土之氣，合白術同求治本，生姜與大棗相伍，營衛同調；炙甘草健脾益氣，調和諸藥；全方配伍，使風濕得祛，表氣得固，則諸癥得愈。

臨床常以惡風或者微惡風寒，動則汗出或常自汗出，多下肢身腫或眼瞼水腫，乏力或下肢沉重，疼痛，舌淡，苔白，脈浮或沉或緩方等[5]。

2.3 風濕痹兼陽虛——桂枝附子湯、白術附子湯、甘草附子湯。“傷寒八九日……桂枝附子湯主之；若大便堅……去桂加附子湯主之。”“風濕相摶……甘草附子湯主之。”

三方為風濕而設，但有風、濕邪偏盛與表、表里陽虛之異，桂枝附子湯為風邪偏盛兼表陽虛，方中用桂枝祛風解表暢營血；附子溫陽祛風除濕；生姜助桂枝解表散風，大棗健脾益氣，以求治本，生姜配大棗，調和營衛；炙甘草益氣健脾，調和諸藥，臨床見身體疼痛，汗出惡風，舌淡苔薄白膩，脈浮弱或浮澀等。白術附子湯為濕邪偏盛兼表陽虛，由桂枝附子湯原方減桂枝四兩加白術四量而成，白術健脾燥濕，利水消腫，標本兼治，脾胃運化功能復常，津液輸布協調，大腸得潤而大便硬自解，臨床見身體疼痛，汗出惡風，大便質硬，舌淡白，苔薄白膩，脈浮弱或浮澀等。甘草附子湯為桂枝附子湯與白術附子湯合方化裁而來，桂枝祛風，附子助陽實衛，白術健脾助運，調節津液代謝，炙甘草助白術健脾益氣及調和諸藥。

2.4 風寒濕痹兼化熱傷陰——桂枝芍藥知母湯。“諸肢節疼痛……桂枝芍藥知母湯主之。”石少華[6]等認為方以桂枝湯加桂枝一兩、炮附子二枚治肢節疼痛；麻黃、知母、白術利水消腫以祛水濕而治腳腫如脫、頭眩短氣；加重生姜二兩，溫散水濕、和胃降逆止嘔；防風祛風勝濕，共奏祛風勝濕、利水消腫、散寒止痛之效。方中麻桂同用，解表發汗力強，麻黃還宣發肺氣，通調水道；桂枝溫通經脈止痛；芍藥養血和營，助桂枝暢血運；甘草緩急止痹痛，配桂枝辛甘化陽，鼓舞衛陽，合芍藥酸甘化陰，滋養陰血；白術健脾燥濕，防風祛風勝濕，兩藥合則表里濕祛；附子溫助衛陽，同白術除風濕解痹痛；知母滋陰清熱，邪氣郁積化熱傷陰者最適[7-10]。

2.5 血痹——黃芪桂枝五物湯。血痹以肢體麻木不仁為主癥，《金匱》分輕、重證，輕者針刺引導陽氣即可，俾氣為血之帥，陽氣正常運行則營血暢通無滯，衛陽充足則有力驅邪外出而血痹得愈；重證以黃芪桂枝五物湯為主方“血痹……黃芪桂枝五物湯主之。”《靈樞·邪氣臟腑病形》：“陰陽形氣俱不足者，勿取以針，而調以甘藥。”此時正虛較重，不能隨意針刺補泄，且邪入日久，針刺所不能及，故不應再針引陽氣，用黃芪桂枝五物湯溫通陽氣以行血通痹[11-15]。方以桂枝湯為底，倍生姜加黃芪三兩而成，桂枝湯調和營衛；黃芪益衛固表，行滯通痹；生姜重用是關鍵，《本經》載味辛，辛能行散，重用可引藥達表，宣陽通痹，若用量不足，則走里補虛損[17-19]。

3 結論

《金匱》論治肢體痹頗詳，風寒濕痹（寒濕為主）——麻黃加術湯、風濕兼熱痹——麻杏薏甘湯、寒濕痹兼陽氣虛弱——烏頭湯、風濕痹兼表氣虛——防己黃芪湯、風濕痹兼表陽虛——桂枝附子湯或白術附子湯、風濕痹兼表里陽虛——甘草附子湯、風寒濕痹兼化熱傷陰——桂枝芍藥知母湯、血痹——黃芪桂枝五物湯。