大敦穴聯合火針針刺治療神經系統疾病

郭華，史江峰

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學附屬徐州市中醫院，江蘇 徐州 221000）

0 引言

大敦穴是出自《靈樞·本輸》，其中記載：“足大指之端及三毛之中也?！痹凇夺樉募滓医洝酚涊d：“肝出大敦，大敦者，木也。在足大指端，去爪甲角如韭葉及三毛中，足厥陰脈之所出也?！薄督浹ㄡ屃x匯解》論述:“敦，大也，厚也。穴在足大指端，因喻其指端敦厚，形似圓蓋之敦器，故名大敦?！?/p>

在臨床應用中，多用大敦穴治療泌尿系統或者婦科疾病，如《針灸大成》中記載“主五淋……婦人血崩不止……”而大敦穴是肝經井穴，肝經之氣出于大敦?！鹅`樞》“肝足厥陰之脈……上入頏顙，連目系……與督脈會于顛……其支者，從目系下頰里，環唇內”；“是動則病……面塵”督脈上入腦，肝脈與督脈交會，且肝脈運行聯系頭面部，大敦為肝經的起始穴，針刺大敦穴為主治療累及頭面的神經系統疾病效果顯著[1]?，F報道臨床驗案1則，拓展大敦穴治療應用范圍，提高累及頭面的神經系統疾病的針刺療效。

1 臨床資料

患者女，63歲，2020年7月14日初診。主訴：左側眼瞼下垂1周，晨輕暮重。

患者訴1周前因家庭關系生氣，后出現左側眼瞼下垂，上提無力，睜眼困難，視物重影，休息后可以緩解，晨起時癥狀較輕，下午或者傍晚時癥狀明顯加重，左側眼瞼閉合，需手指輔助撐開方可視物。就診時：患者神志清，精神一般，左側眼瞼上提無力，水平視物時左側上眼瞼遮蓋角膜上緣超過2 mm，瞼裂變窄，雙側眼球運動未有受限，視物重影，煩躁焦慮，胸悶脅痛，語聲洪亮，無頭暈頭痛，二便可，食欲欠佳，夜寐欠佳，舌紅，苔白膩，脈弦。完善相關檢查，疲勞試驗陽性，新斯的明試驗為陽性，排除其他疾病，診斷為：重癥肌無力眼肌型[1]，中醫診斷：上胞下垂（肝郁氣滯）。建議予溴吡斯的明口服以治療，患者不同意應用，予針刺治療。

治療方法：患者取仰臥位，主穴：大敦（右側），次穴：左側陽白、魚腰、絲竹空、風池、太沖、行間。均行平補平瀉法。大敦穴毫針斜刺0.1～0.2寸。諸穴針刺留針30 min，每間隔10 min行針1次，每日1次，每周針刺5次，10次為1個療程。

7月28日復診：針刺1個療程后，患者訴左側眼瞼上提幅度較前增大，視物重影較前改善，下午或者傍晚時癥狀仍明顯加重，但眼瞼稍可上提，露出角膜，可視物，自覺煩躁、胸悶脅痛好轉，食欲一般，夜寐質量改善。舌淡紅，苔白，脈弦。在前方基礎上配合使用火針于左側眼瞼部局部散刺，局部常規消毒后，將火針針尖燒至通紅，疾刺疾出。每日1次，每周針刺5次，火針每周1次。

8月4日復診，訴晨起及白日左側眼瞼可正常上提，無視物重影，疲勞或者傍晚時偶有眼瞼下垂，但不影響視物，無煩躁、胸悶，食欲漸振，夜寐尚可。予停針刺、火針治療，改用溫和灸腹部，以中脘及氣海為主。囑避免過勞，調暢情志，平日可于眼瞼局部按摩。

1個月后電話隨訪，患者訴眼瞼下垂及其他不適癥狀好轉，未出現反復。

2 討論

重癥肌無力是目前公認的疑難病癥之一，流行病學研究重癥肌無力發病率大約為（0.5～5）/10萬，患病率大約為10/10萬，并且研究發現重癥肌無力有逐年增加的趨勢。重癥肌無力是神經肌肉傳遞障礙的疾病，主要的臨床表現有：骨骼肌容易疲勞，活動和加重，休息或者應用膽堿酯酶抑制劑可以明顯減輕癥狀等。在《靈樞·大惑論》中論述：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……邪其精，其精所中不相比也，則精散，經散則視岐、視岐則見兩物?！边@里的“視岐”即是對于視物重影、復視的記載。眼肌型重癥肌無力在《中醫眼科學》中歸屬為“上胞下垂”的病因之一。上胞下垂是上瞼乏力，不能上提，瞼裂變窄，掩蓋部分或者全部的黑睛的眼部疾病。上胞下垂又名“睢目”，其病名首見于《諸病源候論·目病諸侯》，“其皮緩縱，垂覆于目，則不能開，世呼為睢目，亦名侵風。”明代黃庭鏡在其論著《目經大成》中，對眼瞼下垂的重癥的描述是：“視目內如常，自覺亦無恙，只上下左右兩瞼，日夜長閉而不能開，攀開而不能?！允痔鹧燮ぃ侥芤暋?，該書中將以上的癥狀表現稱為“瞼廢”[2]。

對于重癥肌無力眼肌型的主要表現，在祖國醫學的論著中已經闡述的較為詳細，并且其與現代醫學給出的主要癥狀也較為符合。對于重癥肌無力眼肌型的病因病機，《諸病源候論·目病諸侯》論述：“血氣虛，則膚腠開而受風，客于瞼膚之間”。許多醫家將其歸屬為“痿癥”范疇。痿癥是指各種致病因素，使精血津液虧損，肌肉筋脈失養，不能約束骨骼而通利關節，以致肢體弛緩、軟弱無力，甚至引起肌肉萎縮或者癱瘓的一種病癥。然而重癥肌無力與中醫“痿癥”并不可以完全等同。重癥肌無力的臨床表現中最突出一點為受累的骨骼肌非常容易疲勞，但是這種疲勞在晨起或者休息后可以減輕，在午后或者勞累后明顯加重。雖然同樣有肢體弛緩、軟弱無力，但是不是持續性，可以通過休息緩解，這與“痿癥”的“痿廢不用”不可以完全等同。并且“痿癥”有肌肉萎縮的表現，而重癥肌無力少有肌肉萎縮的癥狀，這與“痿癥”又有所不同。但是歷代醫家有關“痿癥”的病因病機的論述，可以促進理解、分析重癥肌無力的病因病機。本案患者為重癥肌無力眼肌型，其病位主要在肝[3]。其機制為：肝氣可以調達情志，在《靈樞·本神》中指出“和喜怒而安居處……如是則僻邪不至，長生久視。”這指出在預防眼病方面，使情志舒暢非常重要。此外，肝主氣機，在《靈樞·脈度》中論述：“肝氣通于目，肝和則目能辯五色矣”。肝調暢氣機，氣運化有序，則氣血津液可以上輸于目，使目得滋養，從而視物。在《靈樞·經脈》中有論述：“足厥陰之脈……屬肝絡膽……連目系，上出額”。在十二經脈之中，只有肝經是本經直接向上連接目系的。此外，根據重癥肌無力的受累骨骼肌在疲勞后弛緩、軟弱無力明顯，在休息后可以緩解的臨床表現特點，可以將其與“肝為罷極之本”相聯系。在《素問注證發微》中指出：“肝主筋，故勞倦罷極，以肝為本?！敝匕Y肌無力眼肌型眼肌容易疲勞，雖然在“五輪學說”中眼瞼為肉輪，屬脾，但在《素問集注》中指出：“脾屬土，而制于肝木，故肝為脾之主”。肝失調達，使得脾失所主，因此產生上胞下垂。因此，本案患者重癥肌無力眼肌型的病位主要在肝。本案患者病程較短，雖有眼肌容易疲勞的表現，但是結合現病史，舌苔脈象等，辯證為肝郁氣滯，在治療上以疏肝行氣為主。大敦為肝經之氣起始之處，是木經的木穴，其疏肝理氣的作用最強，針刺大敦穴可以使肝氣調達，氣血運行有序，胞瞼受氣血津液滋養而可上提，目受血而能視?；颊咭蛏鷼猓螝庥魷?，煩躁，胸悶脅痛，在《難經》中論述“井主心下滿”，大敦為肝經井穴，取大敦穴疏肝，解郁除煩，理氣止痛。

本病較為特殊，累及顏面部經絡筋脈，施針時遵循近處取穴和遠處取穴相結合選穴。針刺陽白、魚腰、絲竹空為局部取穴，能夠促進眼部氣血疏通，通絡明目，以此緩解視物重影的癥狀；合谷為治療面部五官疾病要穴，“面口合谷收”，針刺合谷可舒筋通絡，促進氣血運行至顏面[4]。風池為膽經與陽維脈的交會穴，并且肝膽互為表里，膽經循行經過側頭部，“系目系”，針刺風池促進膽經在顏面部經氣循行；肝之余氣入于膽，聚成膽汁，膽汁幫助脾胃化生氣血，營養目，針刺風池也可以推動氣血榮養于目。行間為肝經滎穴，針刺行間使郁氣通行，胸脅舒利，同時氣血循經循行，上榮頭面。太沖為肝經原穴、輸穴，針刺太沖可疏肝理氣，促肝氣肝血運行。本案患者氣血不暢，復診時用火針散刺眼瞼局部，可調節氣血，促進肌肉收縮。同時“見肝之病，知肝傳脾”，患者雖為肝氣郁滯，但是肝氣犯胃，見食欲欠佳；且本病若日久，易累及脾胃，因此后期使用艾灸調理脾胃，強化正氣，鞏固療效[5]。經過治療，肝氣得疏，脾胃得固，上瞼得以正常上提，受累骨骼肌易疲勞狀態得解。

3 總結

大敦穴為肝經井穴。井穴多在四肢的末端，“井”被稱作水的源頭，經氣所出部位在井穴，即醫籍中所說“所出為井”。在手足三陰經中，肝經的運行線路較為特殊:其上頭面，至巔頂，與督脈交會?！坝懈尾匮魃梢詫⒀\之頭面以濡養腦竅：腦受血以元神，目受血能視，耳受血能聽等的意義”。因此，大敦穴的治療不僅僅局限于《針灸大成》中記載的泌尿系統或者婦科疾病，其可以循經遠治，治療累及頭面五官的神經系統疾病，即“經脈所過，主治所及”；又如《靈樞·終始篇》論述“病在上者，下取之”。由此，在充分分析病因病機的前提下，針刺處方選穴可以廣泛應用多種取穴或者配穴方法，拓展針灸臨床診療思路，提高針灸臨床療效。