我國護理垂直管理的現狀及建議

李春瑛，李香玉，陳嘉

（延邊大學附屬醫院，吉林 延吉）

0 引言

中共中央國務院于2009年發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，其中提出，為建立中國特色醫藥衛生體制，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，公立醫院要更好地承擔公共醫療服務的職能，加強醫院管理，提高服務效率和質量，這對公立醫院提出了新課題、新挑戰。護理是醫院工作的重要組成部分，護理人員所占比重大。因此，護理人員的素質、護理管理體系的優劣對醫院整體會產生深遠的影響。1986年衛生部下發《關于加強護理工作領導理順管理體制的意見》中，對護理垂直領導體制的建立給出了明確規定。2012年《關于實施醫院護士崗位管理的指導意見》明確指出，以實施護士崗位管理為切入點，科學設置護理崗位、合理配置護士數量，完善績效考核制度、加強崗位培訓，落實護士職稱晉升等方面制定和完善制度框架，調動護士的職業熱情，激勵護士服務臨床一線，提高護理質量和服務水平；2016年頒布《全國護理事業發展規劃（2016-2020）》[1]指出，經濟社會發展和老齡化進程加速對護理事業發展提出新課題，因此，要求加快發展護理事業，將護理服務內涵與群眾健康需求密切對接起來，推動護理服務模式和管理模式發生深刻轉變，為優化護理服務流程、提高護理服務效率、改善護理服務體驗、實現科學護理管理創造有利條件。護理改革勢在必行。

1 護理垂直管理概述

隨著國家對醫療衛生的重視，不斷加強對體制的改革，護理管理也面臨了巨大的挑戰。通過不斷探索，管理者們找到了一種新的護理管理體制，也就是護理垂直管理體系，即護理部-科護士長-護士長（大型醫院）或護理部—護士長（縣級醫院）的三級或二級垂直管理體系。護理垂直管理模式縮短了管理流程，提高了工作效率；護理人員自身管理可以避免非專業管理的限制，促進護理專業的發展[2]；在院長和主管院長領導下，形成外部橫向與內部縱向獨立而不孤立的管理架構[3]。護理垂直管理可以根據護理工作的特點，最大程度上落實護理職能，充分展示和發揮護理工作在整個醫療過程中的重要性。通過對護理人力資源管理及人才培養、護理績效管理、護理學科發展、護理質量的管理控制、護理培訓與教育等方面進行改革創新，實現護理單元在行政管理上獨立運行、經濟上單獨核算，并形成自上而下層層把關，環環控制，逐級進行檢查、考核的管理體制。

2 國內外現狀

按照原衛生部護理垂直化管理的要求，國內大多數醫院雖建立了護理部主任，并由護理部主任對護理工作實施管理，但實質上護理垂直管理卻未落到實處。護理垂直化探索時間較短，經驗不成熟，每個人的看法和醫院進行的階段都不相同，外部環境中沒有一個固定的管理模式可以借鑒[4]。因此，醫院護理垂直管理雖有所進展，但其發展步伐仍就緩慢，在醫護協作、績效分配、人員調配、人才培養、服務質量提升等方面存在諸多障礙。

美國護理管理系統是相對獨立的管理系統，有明確的責任劃分，管轄范圍和上報途徑，上下級關系簡單明確，強調下級只聽命于一個上級指示，只接受一個上級的領導[5]。美國護理管理模式上實施垂直化與扁平化融合的管理，這種模式既減少了職能制、集權制等組織架構的金字塔棱角和階層，縮短管理距離，也彌補了直線制中管理職能高度集中、機械僵化的缺點，提高執行力度和上下級間的溝通效率。如以美國護理管理體系為起點的浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院護理管理體系就是一個垂直的領導體系，即護理副院長領導下設立科護士長及護理教育部。在科護士長下設護理單元護士長，全權負責部門的人、財、物管理。每個部門都設立一名護理帶教老師，不僅服從本部門護士長領導，也由護理教育部負責管理。根據醫院委員會管理制度的特點，制定一系列委員會如執行委員會、制度和操作流程委員會、護理質量保證委員會、護理質量改進委員會、教育委員會。此外，還設有護理表格修改委員會、護理產品評價委員會等專項委員會。

日本的是完全獨立的護理管理體系，護理部直接受命于院長，護理部負責護士的聘用、調動、提升、任命、職稱評定、在職繼續教育等[6]，不接受任何醫生的行政指令。泰國醫院護理管理體系也是三級護理垂直管理體系，實行護理部聘用制度，并每年執行一次上一級管理人員對下一級管理人員的評價，上一級護理管理管理人員有權利決定下屬的級別、績效、升職、處分等[7]。新加坡的護理組織管理體系也是三級護理垂直管理體系，但與中國不同的是，上下級之間的存在的較強的雇傭關系，上級管理者對下級管理者擁有招聘及直接解聘權[8]，是否能夠繼續聘用由上級管理者決定。

韓國無論是大型醫院還是中小醫院，其護理體系上均實施護理垂直管理。即實行大院長下設立護理本部長（護理部主任/護理科長），并由護理本部長負責護理相關事宜制。為了實現護理管理效果最大化，大部分醫院在護理本部下設若干個委員會，在本部長的領導下開展形式多樣的自律性的管理活動。

3 護理垂直管理的政策建議

3.1 醫院進行頂層設計

公立醫院雖然實行了護理垂直管理，護理部對護理工作實施管理，護士長管理護理單元，但很多工作仍然受制于科主任，護理垂直管理沒有真正落到實處。大多數公立醫院還在實施科主任負責制下的管理體系，護士隸屬于臨床科室，護士長的聘用、護理人員績效考核、工作調動等均受制于所在科室科主任。有些醫院雖然建立了三級垂直管理體系，但是在護理部層面的護理人力資源及績效的半垂直化管理，醫院護理垂直管理體系建設變成了護理人員的獨角戲。構建科學高效的護理垂直管理體系，應從醫院的頂層設計開始，從全局的角度，對護理垂直管理的各方面、各層次、各要素總體規劃、統籌設計，構建一個自上而下、分級分工、層層負責、有職有權有責、相對獨立的護理垂直管理體系。在實施護理垂直管理的過程中，院長對護理的重視、對護理管理者授權與支持，是護理垂直管理順利實施的前提和重要保障。

3.2 提高護理管理科學化水平

護理垂直管理體系體現了護理管理的獨立性，通過護理管理的三級負責制，實現了護理管理由被動變為主動，由監督管理變為自律管理模式的轉變。護理垂直管理的核心部門是護理部，也是具體實施部門，是落實護理垂直管理的關鍵部門。因此護理管理者應開拓護理管理新思路，學會“走出護理看護理”，著力于醫院發展大方向，站在醫院管理的高度審視護理工作，提高護理管理的科學化水平，真正實現護理自身的價值。

3.3 重視護理教育，提升護理人員素質

護理學于2011年從原二級學科獨立成為一級學科。傳統的護理教育模式致使護理隊伍學歷偏低，遠低于醫生隊伍。開展護理垂直管理，需要護理管理者掌握新的護理理念、新的護理技能，還要有專業的、高素質的護理管理隊伍。因此，應提高護理基礎教育水平，完善護理職業教育，強化繼續教育，為護理人員提供各種渠道的繼續教育和學習深造，提高護理人員的學歷水平，提升技術能力和學術水平，為實施護理垂直管理奠定堅實的人才基礎。

3.4 構建護理垂直管理的評價指標體系

應構建一個系統的護理垂直管理評價指標體系，從政府、社會、醫院、患者、醫務人員角度，從安全、有效、實用、價值等方面，多維度、多層次地對護理垂直管理實施效果進行全面評價。通過效果評價，明確垂直管理的影響因素，推動護理垂直管理體系建設的持續改進。