連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒血癥70例的臨床干預(yù)體會(huì)

王雯

（廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山）

0 引言

膿毒血癥是全身惡性炎癥反應(yīng)下釋放大量促炎介質(zhì)、抗炎因子所致，其臨床病死率達(dá)到30%，若臨床干預(yù)不及時(shí)則會(huì)累及全身多個(gè)器官[1]。臨床對(duì)于重癥膿毒癥患者主要治療方式為對(duì)癥治療，以抑制免疫活性物質(zhì)釋放為主[2]。連續(xù)性血液凈化則是通過凈化血液過程來清除炎癥介質(zhì)、控制免疫分子、緩解應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到治療膿毒癥的效果[3]。危重癥患者病情復(fù)雜、嚴(yán)重，其生命體征不斷變化，對(duì)臨床護(hù)理也有更高要求，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年3月我院收治的70例重癥膿毒血癥患者為研究對(duì)象，入選者生命體征明顯異常，呼吸加快、意識(shí)改變、水腫，無糖尿病史，血糖高于7.7 mmol/L，CRP及PCT水平明顯升高，氧合指數(shù)低于300 mmHg、凝血功能也異常、高膽紅素血癥、高乳酸血癥。排除合并腎衰、甲亢、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者。其中男女比例33:37；年齡25～76歲，平均（49.8±1.7）歲。

1.2 研究方法

（1）治療方法：選擇血液凈化系統(tǒng)后進(jìn)行靜脈置管建立通路，血液流量150～200 mL/min、置換液流量2～3 L/h，每天持續(xù)10 h，連續(xù)治療1周。（2）護(hù)理方法：①基礎(chǔ)護(hù)理：保持病房環(huán)境安靜舒適，保證室內(nèi)空氣流通、溫濕度適宜，避免強(qiáng)光及噪音刺激。叮囑患者要睡眠充足，設(shè)置安全護(hù)欄預(yù)防墜床。每天以生理鹽水護(hù)理口腔3次，及時(shí)清除嘔吐物，及時(shí)漱口。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏等生命體征，留置導(dǎo)尿管，記錄24 h出入液量，定期檢查肝腎功能、電解質(zhì)情況。②心理護(hù)理：入院后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)接，了解患者日常興趣愛好、生活習(xí)慣等，詳細(xì)介紹血液凈化的作用及治療目的、風(fēng)險(xiǎn)性、注意事項(xiàng)等，取得其信任。鼓勵(lì)患者勇敢、堅(jiān)強(qiáng)。③嚴(yán)格無菌操作：危重癥患者抵抗力差、病情危重，在血液凈化過程中靜脈穿刺、導(dǎo)管連接、沖管以及更換置換液等刺激性操作都必須嚴(yán)格無菌操作，以免細(xì)菌等混入而加重病情。④置管護(hù)理：建立股靜脈置管通路以后，縫合導(dǎo)管，以無菌敷料覆蓋，以免感染。穿刺肢體時(shí)采取制動(dòng)措施預(yù)防導(dǎo)管移動(dòng)，減少痛苦。⑤成立血液凈化專職護(hù)理小組，所有組員都是經(jīng)過相關(guān)專業(yè)知識(shí)及理論培訓(xùn)合格的人員，具有熟練操作血液凈化程序及處理異常的技能，可保證及時(shí)處理治療異常癥狀。組員針對(duì)護(hù)理中出現(xiàn)的問題制定應(yīng)對(duì)措施、改進(jìn)護(hù)理方案，確保護(hù)理安全。一般采用密閉循環(huán)式預(yù)沖管路及濾器（生理鹽水與肝素鈉吸附法），在治療開始前再次預(yù)沖，排除肝素液后上機(jī)。凈化過程中追加5 U/（kg·h）肝素鈉，再根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ACT（活化凝血時(shí)間）的結(jié)果來調(diào)整肝素用量，控制ACT介于180～220 s。觀察濾器及靜脈壺內(nèi)的血液顏色，若顏色較暗、濾器黑色條紋、管路內(nèi)血液分層、濾器壓及跨膜壓升高，則表明濾器內(nèi)凝血，需采取措施。⑥預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理：包括預(yù)防低鈣血癥、低體溫、感染等，低鈣血癥患兒口部周圍及遠(yuǎn)端肢體麻木、肌肉抽搐、感覺異常或出現(xiàn)呼吸困難、心率失常，需預(yù)防性應(yīng)用鈣劑靜脈輸注。低體溫則是因?qū)W業(yè)引出、置換液輸入等引起的，可導(dǎo)致心律失常等不良后果，護(hù)理中應(yīng)提高室溫，加熱置換液至37 ℃左右，應(yīng)用變溫毯等預(yù)防寒顫。危重癥者抵抗力低，預(yù)防感染是非常必要的，置管、體外循環(huán)及置換液配置等環(huán)節(jié)都可能誘發(fā)感染，穿刺部位要應(yīng)用無菌敷料覆蓋，及時(shí)更換敷料，嚴(yán)格無菌操作。⑦護(hù)理中應(yīng)用留置針，減輕連續(xù)血液凈化中穿刺次數(shù)，治療技術(shù)后以生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管腔，以稀釋后的肝素液快速注入，關(guān)閉夾子。治療后要指導(dǎo)患者合理營(yíng)養(yǎng)支持，以減輕蛋白質(zhì)消耗，避免營(yíng)養(yǎng)不良，提高抵抗力，保持臟器功能。

2 結(jié)果

70例患者經(jīng)過積極治療后67例存活、3例因多器官功能衰竭而死亡。在連續(xù)血液凈化治療過程中患者生命體征穩(wěn)定，電解質(zhì)水平及腎功能明顯改善，順利撤機(jī)。其中出現(xiàn)1例低血壓、1例心率失常、1例穿刺部位出血，未出現(xiàn)繼發(fā)性感染，并發(fā)癥發(fā)生率4.29%。

3 討論

在時(shí)代發(fā)展的大背景下，人們對(duì)健康的觀念及追求有所不同，對(duì)不同疾病、不同年齡及職業(yè)的患者提供合適的優(yōu)質(zhì)的護(hù)理是醫(yī)院護(hù)理的一種發(fā)展趨勢(shì)[4]。現(xiàn)代臨床護(hù)理的應(yīng)用模式具有個(gè)體化、整體性、有效性、創(chuàng)造性等特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)以患者需求為重點(diǎn)，在強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理服務(wù)水平[5]。要求“以患者為中心”，在內(nèi)心觀念、外在行為上都要從患者的角度出發(fā)，所有護(hù)理操作執(zhí)行前都要綜合考慮患者身心兩方面需求；提高護(hù)理質(zhì)量要圍繞實(shí)際病情及實(shí)際需求，不可好高騖遠(yuǎn)，又要控制成本、簡(jiǎn)化流程，使醫(yī)療服務(wù)能夠達(dá)到“優(yōu)質(zhì)、舒適、滿意”的目標(biāo)[6]。

CBP技術(shù)是指緩慢持續(xù)清除水分和溶質(zhì)的一種手段。臨床上早期將其用于治療重癥腎衰，之后逐漸的擴(kuò)展到救治多臟器衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒等危重病中。膿毒癥是常見的臨床危重癥之一，具有極高的死亡率，臨床治療比較棘手。一旦膿毒癥出現(xiàn)，身體就會(huì)繼發(fā)各種病理變化，最典型的就是發(fā)生凝血功能障礙，具體發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，會(huì)誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血、血栓形成等嚴(yán)重后果，要及時(shí)采取治療干預(yù)措施，如CBP。連續(xù)血液凈化治療具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、炎性介質(zhì)清除率高等優(yōu)勢(shì)，還能同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、藥物治療和改善氧合功能。在連續(xù)性血液凈化過程中的護(hù)理配合重點(diǎn)總結(jié)為基礎(chǔ)護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)、心理護(hù)理、抗凝護(hù)理、無菌操作等，這對(duì)連續(xù)凈化治療的持續(xù)開展提供基本保障，也只有這樣才能取得預(yù)期效果而緩解臨床癥狀、促病情康復(fù)。本組70例患者中除多臟器功能衰竭死亡病例之外，其他患者在持續(xù)血液凈化治療過程中配合科學(xué)的護(hù)理措施，均順利撤機(jī)，并發(fā)癥發(fā)生率為4.29%。